PORTARIA SAS/MS Nº 224, DE 29 DE JANEIRO DE 1992
Publicada no DOU, 30 jan. 1992. Seção 1, p. 1168
ALTERADA PELA PORTARIA SAS/MS Nº 88, DE 23-07-1993
ALTERADA PELA PORTARIA SAS/MS Nº 147, DE 25-08-1994
ALTERADA PELA PORTARIA SAS/MS Nº 149, DE 07-12-1995

Diretrizes e Normas para o Atendimento Ambulatorial/Hospitalar em Saúde Mental.

O secretário nacional de Assistência à Saúde e Presidente do INAMPS, no uso das atribuições do Decreto nº 99244 de 10 de maio de 1990 e tendo em vista o disposto no artigo XVIII da lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, e o disposto no parágrafo 4º da Portaria 189/91, acatando Exposição de motivos (17/12/91), Coordenação de Saúde Mental, do Departamento de Programas de Saúde, da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde, estabelece as seguintes diretrizes e notas:

1. DIRETRIZES:

- organização de serviços baseada nos princípios de universalidade, hierarquização, regionalização e integralidade das ações;

- diversidade de métodos e técnicas terapêuticas nos vários níveis de complexidade assistencial;

- garantia da continuidade da atenção nos vários níveis;

- multiprofissionalidade na prestação de serviços;

- ênfase na participação social desde a formulação das políticas de saúde mental até o controle de sua execução:

- definição dos órgãos gestores locais como responsáveis pela complementação da presente Portaria normativa e pelo controle e avaliação dos serviços prestados.

2. NORMAS PARA O ATENDIMENTO AMBULATORIAL (SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS DO SUS)

1) Unidade Básica, Centro de Saúde e Ambulatório

1.1 - O atendimento em saúde mental prestado em nível ambulatorial compreende um conjunto diversificado de atividades desenvolvida nas unidades básicas/Centro de Saúde e/ou ambulatórios especializados, ligados ou não a policlínicas, unidades mistas ou hospitais.

1.2 - Os critérios de hierarquização e regionalização da rede bem como a definição da população-referência de, cada unidade assistencial serão estabelecidas pelo Órgão Gestor Local.

1.3 - A atenção aos pacientes nestas unidades de saúde deverá incluir as seguintes atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais:

- atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros);

- atendimento grupal (grupo operativo, terapêutico, atividades socioterápicas, grupos de orientação, atividades de sala de espera, atividades educativas em saúde);

- visitas domiciliares por profissional de nível médio ou superior;

- atividades comunitárias, especialmente na área de referência do serviço de saúde.

1.4 - Recursos Humanos

Das atividades acima mencionadas, as seguintes poderão ser executadas por profissionais de nível médio;

- atendimento em grupo (orientação, sala de espera);

- visita domiciliar;

- atividades comunitárias.

A equipe técnica de saúde mental para atuação nas unidades básicas/centros de saúde deverá ser definida segundo critérios do Órgão Gestor Local podendo contar com equipe composta por profissionais especializados (médico psiquiatra, psicólogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros profissionais (médico generalista, enfermeira, auxiliares, agentes de saúde).

No ambulatório especializado, a equipe multiprofissional deverá ser composta por diferentes categorias de profissionais especializados (médico psiquiatra, médico clínico, psicólogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, neurologista e pessoal auxiliar), cuja composição e atribuições serão definidas pelo Órgão Gestor Local.

2. NÚCLEOS/CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSOCIAL (NAPS/CAPS):

2.1 - Os NAPS/CAPS são unidades de saúde locais/regionais, que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional.

2.2 - Os NAPS/CAPS podem constituir-se também em porta de entrada da rede de serviços para as ações relativas à saúde mental, considerando sua característica de unidade de saúde local e regionalizada. Atendem também a pacientes referenciados de outros serviços de saúde, dos serviços de urgência psiquiátrica ou egressos de internação hospitalar. Deverão estar integrados a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados em saúde mental.

2.3 - São unidades assistenciais que podem funcionar 24 horas por dia, durante os sete dias da semana ou durante os cinco dias úteis, das 8:00 às 18:00hs., segundo definições do Órgão Gestor Local. Devem constar com leitos para repouso eventual.

2.4 - A assistência ao paciente no NAPS/CAPS inclui as seguintes atividades:

- atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação entre outros);

- atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina terapêutica, atividades socioterápicas, dentre outras);

- visitas domiciliares;

- atendimento à família;

- atividades comunitários enfocando a integração do doente mental na comunidade e sua inserção social;

- Os pacientes que freqüentam o serviço por 4 horas (um turno) terão direito a duas refeições; os que freqüentam por um período de 8 horas (dois turnos) terão direito a 3 refeições.

2.5 - Recursos Humanos

A equipe técnica mínima para atuação no NAPS/CAPS, para o atendimento a 30 pacientes por turno de 4 horas deve ser composta por:

- 1 médico psiquiatra;

- 1 enfermeiro;

- 4 outros profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional e/ou outro profissional necessário a realização dos trabalhos);

- profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das atividades.

2.6 - Para fins de financiamento pelo SIA/SUS, o sistema remunerará o atendimento de até 15 pacientes em regime de 2 turnos (8 horas por dia) e mais 15 pacientes por turno de 4 horas, em cada unidade assistencial.

3. NORMAS PARA O ATENDIMENTO HOSPITALAR (SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES DO SUS)

1) Hospital-dia

1.1 - A instituição de hospital-dia na assistência em saúde mental representa um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que desenvolve programas de atenção de cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação integral. A proposta técnica deve abranger um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas em até 5 dias da semana (de segunda feira a sexta feira) com uma carga horária de 8 horas diárias para cada paciente

1.2 - O hospital-dia deve situar-se em área especifica, independente da estrutura hospitalar, contando com salas para trabalho em grupo, salas de refeições, área externa para atividades ao ar livre e leitos para repouso eventual. Recomenda-se que o serviço de hospital-dia seja regionalizado, atendendo a uma população de uma área geográfica definida, facilitando o acesso do paciente a unidade assistencial. Deverá estar integrada a uma rede descentralizada e hierarquizada de cuidados de saúde mental.

1.3 - A assistência ao paciente em regime de hospital-dia incluirá as seguintes atividades:

- atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, dentre outros);

- atendimento grupal (psicoterapia, grupo operativo, atendimento em oficina terapêutica, atividades socioterápicas, dentre outras);

- visitas domiciliares;

- atendimento à família;

- atividades comunitárias visando trabalhar a integração do paciente mental na comunidade e sua inserção social;

- os pacientes em regime hospital-dia terão direito a 3 refeições: café da manhã, almoço e lanche ou jantar.

1.4 - Recursos Humanos

A equipe mínima, por turno de 4 horas, para 30 pacientes-dia, deve ser composta por:

- 1 médico psiquiatra;

- 1 enfermeiro;

- 4 outros profissionais de nível superior (psicólogo, enfermeiro, assistente social, terapêuta ocupacional e/ou outro profissional necessário a realização dos trabalhos);

- profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das atividades.

1.5 - Para fins de financiamento pelo SIH-SUS

a) Os procedimentos realizados no hospital-dia serão remunerados por AIH-1 para o máximo de 30 pacientes-dia. As diárias serão pagas por 5 dias úteis por semana, pelo máximo de 45 dias corridos.

b) Nos municípios cuja proporção de leitos psiquiátricos supere a relação de um leito para 3.000 hab., o credenciamento de vagas em hospital-dia estará condicionado a redução de igual número de leitos contratados em hospital psiquiátrico especializado, segundo critérios definidos pelos órgãos gestores estaduais e municipais.

2. Serviço de Urgência Psiquiátrica em Hospital-Geral

2.1 - os serviços de urgência psiquiátrica em prontos-socorros gerais funcionam diariamente durante 24 horas e contam com o apoio de leitos de internação para até 72 horas, com equipe muItiprofissional.

O atendimento resolutivo e com qualidade dos casos de urgência tem por objetivo evitar a internação hospitalar, permitindo que o paciente retorne ao convívio social, em curto período de tempo.

2.2 - Os serviços de urgência psiquiátrica devem ser regionalizados, atendendo a uma população residente em determinada área geográfica.

2.3 - Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, a seguintes atividades:

a) avaliação médico-psicológica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, de orientação, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientação);

d) atendimento a família (orientação, esclarecimento sobre o diagnóstico, dentre outros).

Após a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internação de urgência, o paciente deverá, quando indicado, ser referenciado a um serviço extra-hospitalar regionalizado, favorecendo assim a continuidade do tratamento próximo a sua residência. Em caso de necessidade de continuidade da internação, deve-se conceder os seguintes recursos assistênciais: hospital-dia, hospital-geral e hospital especializado.

2.4 - Recursos Humanos

No que se refere aos recursos humanos, o serviço de urgência psiquiátrica deve ter a seguinte equipe técnica mínima, período diurno (serviço até 10 leitos para internações breve):

- 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicológico;

- 1 assistente social;

- 1 enfermeiro;

- profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das atividades.

2.5 - Para fins de remuneração no Sistema de Informações Hospitalares - SIH, o procedimento diagnostica e/ou Primeiro Atendimento em Psiquiatria será remunerado exclusivamente nos prontos - socorros gerais.

3. Leito ou Unidade Psiquiátrica em Hospitral - Geral

3.1 - O estabelecimento de leitos/unidade psiquiátricas em hospital-geral objetiva oferecer
uma retaguarda hospitalar para os casos em que a internação se faça necessária, após esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades extra hospitalares e de urgência. Durante o período de internação, a assistência ao cliente será desenvolvida por equipes multiprofissional.

3.2 - O número de leitos psiquiátricos em hospital geral não deverá ultrapassar 10% da capacidade instalada do hospital, até o máximo de 30 leitos. Deverão, além dos espaços apropriados de um hospital-geral, se destinadas salas para trabalho em grupo (terapias, grupo operativo, dentre outras), os pacientes deverão utilizar área externa do hospital para lazer, educação física e atividades sócio-terápicas.

3.3 - Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, as seguintes atividades:

a) avaliação médico-psicologica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterápica);

d) abordagem a família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;

e) preparação do paciente para a alta-hospitalar garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa de atenção compatível com sua necessidade (ambulatorial, hospital-dia, núcleo/centro de atenção psicosocial), visando prevenir a ocorrência de outras internações.

3.4 - Recursos Humanos

A equipe técnica mínima para um conjunto de 30 leitos, no período diurno, deve ser composta por:

- 1 médico psiquiatra ou 1 médico clínico e 1 psicológico;

- 1 enfermeiro;

- 2 profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social e/ou terapêuta ocupacional);

- profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das atividades.

3.5 - Para fins de financiamento pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS): o procedimento 63.001.10-1 (Tratamento psiquiátrico em Hospital-Geral) será remunerado apenas nos hospitais gerais.

4. Hospital Especializado em Psiquiatria

4.1 - Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de leitos se destine ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação.

4.2 - Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade de cada paciente, a seguintes atividades: (AMPLIADO PELA PORTARIA SAS/MS Nº 147, DE 25-08-1994)

a) avaliação médico-psicológica e social;

b) atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros);

c) atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterápicas);

d) abordagem a família: orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento;

e) preparação do paciente para a alta-hospitalar garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa de atenção compatível com sua necessidade (ambulatorial, hospital-dia, núcleo/centro de atenção psicosocial), visando prevenir a ocorrência de outras internações.

4.3 - Com vistas a garantir condições físicas adequadas ao atendimento de clientela psiquiátrica internada, deverão ser observados os parâmetros das Normas Especificas referentes a área de engenharia e arquitetura em vigor expedidas pelo Ministério da Saúde.

4.4 - O hospital psiquiátrico especializado deverá destinar 1 enfermeira para intercorrências clínicas, com um mínimo de 6m2/leito e número de leitos igual a 1/50 do total do hospital, com camas Fowler, oxigênio, aspirador de secreção, vaporizador, nebulizador e bandeja ou carro de parada, e ainda:

- sala de curativo ou, na inexistência desta, 01 carro de curativos para cada 3 postos de enfermagem ou fração;

- área externa para deambulação e/ou esportes, igual ou superior a área construída.

4.5 - O hospital psiquiátrico especializado deverá ter sala(s) de estar, jogos, etc., com um mínimo de 40 m2, mais 20m2 para cada 100 leitos a mais ou fração, com televisão e música ambiente nas salas de estar.

4.6 - Recursos Humanos

Os hospitais psiquiátricos especializados deverão contar com, no mínimo:

- 1 médico plantonista nas 24 horas;

- 1 enfermeiro das 07:00 às 19:00 hs, para cada 240 leitos;

E ainda:

- Para cada 40 pacientes, com 20 horas de assistência semanal distribuídas no mínimo em 4 dias, um médico psiquiatra e um enfermeiro.

- Para cada 60 pacientes, com 20 horas de assistência semanal, distribuídas no mínimo em 4 dias, os seguintes profissionais:

- 1 assistente social;

- 1 terapeuta ocupacional;

- 2 auxiliares de enfermagem;

E ainda:

- 1 clínico geral para cada 120 pacientes;

- 1 nutricionista e 1 farmacêutico.

O psiquiatra plantonista poderá também compor uma das equipes básicas como psiquiatra-assistente, desde que, além de seu horário de plantonista cumpra 15 horas semanais em, pelo menos três outros dias da semana.

4. DISPOSIÇÕES GERAIS

1) Tendo em vista a necessidade de humanização da assistência, bem como a preservação dos direitos de cidadania dos pacientes internos, os hospitais que prestam atendimento em psiquiatria deverão seguir as seguintes orientações:

- está proibida a existência de espaços restritivos (celas fortes);

- deve ser resguardada a inviolabilidade da correspondência dos pacientes internados;

- deve haver registro adequado dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos nos pacientes;

- Os hospitais terão prazo máximo de 1 (um) ano para atenderem estas exigências a partir de cronograma estabelecido pelo Órgão Gestor Local.

2) Em relação ao atendimento em regime de internação em hospitais geral ou especializado, que seja referência regional e/ou estadual, a complementação normativa de que trata o último parágrafo do tem 1 da presente Portaria, será de competência das seguintes Secretarias Estaduais de Saúde.

RICARDO AKEL