PARECER CFM Nº 47/2016

INTERESSADO: Secretaria de Saúde de Navegantes, SC
ASSUNTO: Cirurgia de Catarata com Facoemulsificação  associadas  à Vitrectomia Anterior.
RELATOR: Cons. José Fernando Maia Vinagre

EMENTA: As cirurgias de catarata com facoemulsificação associadas à vitrectomia anterior devem obedecer, exclusivamente, a parâmetros consagrados e cientificamente aceitos.

DA CONSULTA

A Secretaria de Saúde de Navegantes, SC encaminha ao Conselho  Federal de Medicina (CFM) solicitação  de  parecer  relativo  às  cirurgias  de catarata com facoemulsificação  associadas à
vitrectomia anterior.

Prezados Senhores,

1 – Solicitamos  esclarecimentos  quanto às  indicações  de  associação  das  cirurgias  de catarata com facoemulsificação combinada com a vitrectomia anterior;

2 – Conforme  podemos  extrair  da  leitura  de  diversos  artigos, essas  cirurgias cabem  serem  realizadas  em  pacientes  que  possuem  acometimento  da  retina, tais  como: retinopatia diabética, traumas, e complicações em cirurgia  de catarata;  desta forma, em alguns casos têm previsão para serem realizadas em mesmo ato cirúrgico, minimizando assim os riscos ao paciente;

3 – Recentemente um serviço próximo  desta  Secretaria Municipal  de Saúde iniciou realização  de facoemulsificação  associada  à  vitrectomia  anterior  em  quase  totalidade dos  casos,  em  menor  número  facoemulsicação  e em poucos casos  faco  associada à trabeculectomia (conforme tabela abaixo);

Tabela 1 – Cirurgias realizadas  pelo  serviço  para  nosso  município  conforme  diferentes procedimentos em análise:

 Assim sendo, para auxílio nos processos de avaliação em auditoria, solicitamos a essa Câmara Técnica esclarecimento dos seguintes questionamentos:
a)  Além  das  indicações  descritas  anteriormente,  haveria  outras  que  justifiquem a  realização de facoemulsificaç
ão combinada com vitrectomia anterior?
b)  Estatisticamente, qual  seria  a  cirurgia  de  maior  incidência: a  de facoemulsificação associada
vitrectomia anterior ou a de facoemulsificação isolada, para avaliação de tais procedimentos como forma mais comum de abordagem cirúrgica?
c) Existem dados estatísticos referentes à realização das técnicas de facoemulsificação isolada,
facoemulsificação  combinada com vitrectomia  anterior  e
facoemulsificação  associada à trabeculectomia?

DO PARECER

A câmara técnica   de oftalmologia   elaborou   o   parecer   abaixo,   respondendo   aos questionamentos da Secretaria de Saúde de Navegantes:

1– Solicitamos  esclarecimentos  quanto  às  indicações  de  associação  das  cirurgias  de catarata com facoemulsificação combinada com vitrectomia a nterior. “A cirurgia de catarata é a cirurgia para retirada do cristalino e, na maioria dos seus casos, não  necessita  abordagem  do  vítreo  anterior,  que  fica  justaposto  ao  cristalino, delimitado pela sua cápsula posterior.

Entretanto,  alguns  pacientes  podem  necessitar  de  vitrectomia  anterior,  sendo  que esse grupo  pode  ainda  se  dividir em  pacientes  que  precisam  de  vitrectomias  planejadas  ou não   planejadas.   Nas   vitrectomias   anteriores   planejadas, encontram-se   a   catarata congênita, em  que até  86%  dos  pacientes  com  até seis anos  de  idade  podem  se submeter à vitrectomia,  e  os  pacientes  vítimas  de  trauma  ou  de  algumas  patologias oculares,  ex:  S.  Marfan,  entre  outras,  em  que  o  paciente  pode  apresentar, antes  da cirurgia  de  catarata,  vítreo  no  segmento  anterior.  A  vitrectomia  anterior  pode  também surgir por um a necessidade perioperatória, secundária a rotura da cápsula posterior ou a desinserção zonular.”

2–Conforme  podemos  extrair  da  leitura  de  diversos  artigos, essas  cirurgias cabem serem  realizadas  em  pacientes  que  possuem  acometimento  da  retina, tais  como: retinopatia diabética, traumas, e complicações em cirurgia de catarata. Dessa forma, em alguns casos têm previsão para serem realizadas em mesmo ato cirúrgico, minimizando assim os riscos ao paciente.

Existem  dois  tipos  de vitrectomia:  a  posterior  e  a  anterior.  A vitrectomia  posterior  normalmente  é  realizada  quando  coexistem  doenças  do  segmento  posterior, como: hemorragias  vítreas,  descolamentos  de  retina,  membranas  epirretinianas no  momento da  indicação  da  cirurgia  de  catarata,  ou  quando  ocorre  durante  a cirurgia  de  catarata  queda de fragmento do cristalino para o vítreo.

As   indicações   da   vitrectomia   anterior   já   foram   tratadas   na   resposta   ao primeiro questionamento.”

3 – Recentemente  um  serviço  próximo  desta  Secretaria  Municipal  de  Saúde  iniciou realização  de  facoemulsificação  associada  à  vitrectomia  anterior  em  quase  totalidade dos  casos,  em  menor  número  facoemulsicação  e  em  poucos  casos  faco  associada  à  trabeculectomia (conforme tabela abaixo); “Existe  na  literatura  uma divergência  quantitativa  ampla entre  as  indicações  das cirurgias combinadas, causadas por perfil do paciente operado, por perfil do serviço em que o cirurgião está inserido e pelo próprio perfil do cirurgião.

Existem  grupos  de  pacientes  ou  de  patologias  associadas  que  podem  mudar  o  perfil cirúrgico  do  paciente.  Como  foi  dito  no  primeiro  questionamento, pode-se  esperar  alto índice  de vitrectomias  anteriores  em  pacientes  com  catarata  congênita, e também  alta frequência em pacientes vítimas de trauma.O perfil do serviço em que está inserido o paciente também pode diferenciar o perfil de indicação cirúrgica. Em serviços terciários se espera maior frequência de vitrectomias, o que  pode  acontecer  em  centros  que  sirvam  de referência  para  pacientes  vítimas  de trauma ou de pacientes que tenham cirurgias prévias.

Em relação ao perfil do cirurgião, vale destacar que subespecialistas na área de retina e glaucoma  podem  ter  um  perfil  de  atuação  diferente, e  com  isso  podem  apresentar  um perfil de realização de cirurgia também distinto.

Vale ressaltar, por fim, que a proporção apresentada na referida tabela não representa a realidade  média,  mas  existe  a  necessidade  de  entender  o porquê dela  se  apresentar
dessa forma.”

CONCLUSÃO

Respondendo   especificamente   aos   três   últimos   questionamentos   formulados   pelo consulente,  esclareço  que  já  foram  respondidos  no  corpo  do  parecer, e  temos  a acrescentar o que segue abaixo:

a) Foram mostradas todas as descrições habituais da literatura; outros casos necessitam ser especificados para que possam ser avaliados;

b) A incidência de cada indicação já está discutida nas respostas elaboradas no corpo do parecer;

c) Todas  as  estatísticas  com  análise  de  suas  variações  foram  apresentadas nas respostas inicialmente formuladas.

Esse é o parecer, S.M.J.

Brasília-DF, 16 de novembro de 2016.

JOSÉ FERNANDO MAIA VINAGRE
Conselheiro-relator

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nagamoto T, Oshika T,  Fujikado T,  Ishibashi T, SaIo  M, ondo  M, et  al. A  survey  of the  surgical  tre atment  of  congenital  and  developmental  cataracts  in  Japan. Jpn  J Ophthalmol. 2015 Jul;59(4):203-8. doi: 10.1007/s1 0384-015-0385-1.

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3.  Daien  V,  Le  Pape  A,  Heve  D,  Carriere  I,  Villain  M. Incidence  and  characteristics  of cataract   surgery   in   France   from   2009   to   2012:   a   national   population   study. O phthalmology. 2015 Aug;122(8):1633-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.04.017.

4. Kirwan  JF,  Lockwood  AJ,  Shah  P,  Macleod  A,  Broadway  DC,  King  AJ,  et  al. Trabeculectomy   in   the   21st   century:   a  multicenter   analysis. Ophthalmology.   2013 Dec;120(12):2532-9. doi:10.1016/j.ophtha. 2013.07.049.