RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 336/2022

(Publicada no DOU de 29/09/2022, Seção I, p. 267)

 

 

Dispõe sobre o funcionamento da Comissão de Revisão de Óbitos e sua interface com o Núcleo de Segurança do Paciente na análise dos óbitos hospitalares visando a promoção da qualidade da assistência prestada nas unidades de saúde do Estado do Rio de Janeiro.

 

 

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei Federal nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei Federal nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, alterado pelo Decreto nº 10.911, de 22 de dezembro de 2021;

 

CONSIDERANDO a Lei Federal nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências;

 

CONSIDERANDO a Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

 

CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) nº 36, de 25 de julho de 2013, que instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde;

 

CONSIDERANDO a Portaria GM/MS nº 1.693, de 23 de julho de 2021, que institui a Vigilância Epidemiológica Hospitalar (VEH);

 

CONSIDERANDO as Portarias de Consolidação MS nº 01, nº 5 e nº 6, de 03 de outubro de 2017, que tratam, entre outras, do Controle de doenças e enfrentamento de agravos de saúde, da vigilância epidemiológica e do Serviço de Verificação de Óbito (SVO);

 

CONSIDERANDO os artigos 18 e 21 do Código de Ética Médica, instituído pela Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018;

 

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 2.147, de 17 de junho de 2016, que reconhece ser o Diretor Técnico, nos termos da Lei, a autoridade responsável, junto aos Conselhos Regionais de Medicina e autoridades sanitárias, pelos aspectos formais do funcionamento das unidades assistenciais de saúde que representa, cabendo zelar pelo cumprimento das disposições legais e regulamentares em vigor;

 

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 2.171, de 26 de outubro de 2017, que regulamenta e normatiza as Comissões de Revisão de Óbito, tornando-as obrigatórias nas instituições hospitalares e Unidades de Pronto Atendimento (UPA);

 

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 2.056, de 20 de setembro de 2013, que disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Trata também dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, inclusive nos estabelecimentos de ensino médico, bem como os roteiros para perícias médicas e a organização do prontuário de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos médicos;

 

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002, que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde;

 

CONSIDERANDO a Resolução CFM nº 1.779, de 11 de novembro de 2005, que Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito;

 

CONSIDERANDO a Lei Federal nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 - Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD);

 

CONSIDERANDO a 1ª Conferência Nacional de Vigilância em Saúde, que aprovou a proposta de um modelo de atenção à saúde voltado para a redução do risco da doença e de outros agravos, onde a promoção, proteção e prevenção ocupem o mesmo patamar e recebam a mesma importância do que a recuperação e a assistência sejam integradas às Redes de Atenção à Saúde e tenham o seu financiamento específico, permanente e suficiente;

 

considerando o Manual do Ministério da Saúde – Declaração de Óbito: Manual de instruções para preenchimento – que estabelece que os médicos têm responsabilidade ética e jurídica pelo preenchimento e pela assinatura da DO. Dessa forma, ocorrido um óbito, o médico tem a obrigação legal de constatá-lo e atestá-lo, utilizando o formulário-padrão;

 

Considerando que o ato médico de preenchimento da DO é embasado pela Lei Nº 6.015, de 31 de dezembro de 1973, pela Resolução do Conselho Federal de Medicina Nº 1.779, de 11 de novembro de 2005, e pela Portaria Nº 116, de 11 de fevereiro de 2009, ressalta-se que é vedado ao médico cobrar pela emissão da DO em quaisquer situações;

 

Considerando os valores e significados da promoção da segurança do paciente como parte integrante da Medicina Preventiva e Social;

 

Considerando que a mortalidade hospitalar expressa o resultado do processo assistencial e que a análise dos óbitos hospitalares contribui para a qualidade e segurança prestada ao paciente, 

 

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na 421ª Sessão Plenária de 20 de setembro de 2022.

Resolve:

Art. 1º Dispor sobre o funcionamento da Comissão de Revisão de Óbitos (CRO) e sua interface com as demais áreas assistenciais, e Comissão de Revisão de Prontuário, Comissão de Ética Médica, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, Núcleo Hospitalar de Epidemiologia e com o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP).

§ 1º O Diretor Técnico nomeará o Coordenador da Comissão de Revisão de Óbitos, responsável por formalizar os compromissos de sigilo e confidencialidade dos fatos, dados e análises, apresentados e discutidos nas reuniões da CRO, por meio de Termo de Confidencialidade, a ser firmado por todos os componentes da comissão; (ANEXO I)

 

Art. 2º A CRO terá reuniões mensais, cujo substrato de discussões será a análise sistemática de todos os óbitos correspondentes ao mês anterior, previamente analisados pelos coordenadores dos setores assistenciais.

 

Art. 3º O Sumário de Óbito é parte integrante do prontuário do paciente e deve ser preenchido na íntegra, pelo médico que assistiu ao paciente e/ou que preencheu a Declaração de Óbito (DO), segundo a padronização do formato e conteúdo definidos pela CRO, Comissão de Revisão de Prontuários e Diretor Técnico, de acordo com o modelo proposto no Anexo II.

§ 1º Os prontuários, acompanhados dos sumários de óbito e a Ficha de Análise e Investigação do Óbito (Anexos II e III), compõem o conjunto das informações mínimas necessárias para a CRO analisar os óbitos considerados “óbito a esclarecer”, encaminhados para análise e investigação pelo Núcleo de Segurança do Paciente.

 

Art. 4º A análise dos óbitos do mês, após a reunião da CRO, será compartilhada em suas conclusões e recomendações com o Diretor Técnico, com o Núcleo de Segurança do Paciente, com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, com o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia, Comissão de Revisão de Prontuários e com as demais comissões e estruturas administrativas e assistenciais da unidade.

 

Art. 5º Cabe ao Diretor Técnico garantir a estrutura e os processos necessários para o cumprimento do disposto nesta Resolução de acordo com as características da sua unidade de saúde.

§ 1º O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia participa da qualificação das informações nas Declarações de Óbito, em especial nas respectivas Fichas de Investigação de Mortalidade, segundo o Ministério da Saúde.

§ 2º Cabe ao Coordenador do setor assistencial onde ocorreram os óbitos rever na íntegra os prontuários, ou os boletins de emergência, mensalmente, para identificação de falhas latentes no sistema e eventos adversos na assistência à saúde prestada na unidade.

 

§ 3º A Comissão de Ética Médica estará à disposição do Diretor Técnico para discutir questões ético-profissionais em condutas médicas diagnósticas, terapêuticas e/ou administrativas, identificadas pela Comissão de Revisão de Óbitos.

 

Art. 6º Caberá ao Núcleo de Segurança do Paciente, apoiado e liderado pelo Diretor Técnico, proceder a análise dos prontuários identificados pela Comissão de Revisão de Óbito como “óbito a esclarecer” ou “Never Event” e adotar as medidas conforme a legislação vigente.

 

Art. 7º A Comissão de Revisão de Óbitos poderá convidar os médicos que acompanharam o paciente e/ou participaram dos respectivos registros no prontuário e na Declaração de Óbito para esclarecimentos, e treinamento quando indicado.

 

Art. 8º A Comissão de Revisão de Óbitos irá definir formato e conteúdo de Boletim Mensal de Mortalidade, um resumo das informações relevantes da reunião, para que a Direção Técnica e as lideranças da unidade de saúde implementem ações, com metas, prazos e estratégias pactuadas para melhoria da qualidade e segurança na assistência prestada ao paciente, conforme Anexo IV desta Resolução.

Art. 9º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Rio de Janeiro, 20 de setembro de 2022.

 

Conselheiro Guilherme Castelliano Nadais

Diretor Primeiro Vice-Presidente

Presidente em Exercício

 

 

Conselheiro Marcelo Erthal Moreira de Azeredo

Primeiro Secretário

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXO I

 

MODELO DE TERMO DE CONFIDENCIALIDADE

 

Eu ____________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº _______________, abaixo firmado, assumo o compromisso de manter confidencialidade e sigilo sobre todos os fatos, registros e análises apresentadas nas reuniões da Comissão de Revisão de Óbito.

Por este termo de confidencialidade e sigilo comprometo-me:

1. A não utilizar QUAISQUER informações (técnicas, administrativas ou gerenciais) a que tiver acesso como componente da Comissão de Revisão de Óbito, para gerar benefício próprio exclusivo e/ou unilateral, presente, futuro ou para o uso de terceiros;

2. A não efetuar nenhuma gravação ou cópia da documentação a que tiver acesso;

3. A não apropriar para mim ou para outrem de QUALQUER material técnico, gerencial ou administrativo que venha a ser disponível;

5. Cuidar para que as informações confidenciais fiquem restritas ao conhecimento tão somente das pessoas que estejam diretamente envolvidos nas discussões, análises e reuniões devendo cientificá-los da existência deste Termo, e da natureza confidencial destas informações.

Neste Termo, as seguintes expressões serão assim definidas: Informação Confidencial significará toda informação revelada por registro do prontuário médico e relatos dos profissionais envolvidos nos fatos analisados.

Pelo não cumprimento do presente Termo de Confidencialidade e Sigilo, fica o abaixo assinado ciente de todas as sanções judiciais que poderão advir.

Cidade, ___ de ______________ de _______.

 

Assinatura

 

 

 

 

 

Anexo II

Modelo proposto de sumário de óbito

 

Nome:			Data da IH: ___/___/____
Data de nascimento:	Idade:	Data do óbito: ___/___/____	Hora do óbito:
Sexo:     F            M	Setor:	Prontuário:	Número da D.O:
Óbito de Mulher em Idade Fértil: A morte ocorreu:      Na Gravidez           No Parto        No Aborto       Até 42 dias após o parto                      De 43 dias a 1 anos após o parto        Não ocorreu nesse período       Ignorado
I-  Teve causa externa como causa básica? (  ) Não   (  ) Sim (encaminhar para IML com história da admissão na unidade) Quando se tratar de pessoa não identificada, preencher o campo abaixo.
Pessoa não Identificada:   Estatura ou medida: _______________________ Cor e Idade Presumida: ___________________________________   Sinais Aparentes: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Vestuário ou qualquer outra indicação que possa, no futuro, auxiliar no reconhecimento do falecido: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II- Causa básica da morte (evento inicial da cadeia de eventos que levou ao óbito):
A.
B.
C.
D.
III.      Condições contribuintes para a causa básica da morte, que não estão na cadeia acima:
III. Óbito de agravo de notificação compulsória? (   ) Não  (   ) Sim
IV. Descrever sumário da admissão, evolução e desfecho:
Revisor:                                                                                        Data:

 

 

 

 

RIO DE JANEIRO [Estado]. Resolução SES nº 1.864, de 25 de junho de 2019. Dispõe Sobre a Relação de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória e Vigilância Sentinela e Revoga a Resolução SES Nº 674, de 12 de julho de 2013.  Diário Oficial Do Estado do Rio de Janeiro, 16 jul. 2013. Disponível em: https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=MjI1NDI%2C Acesso em: 12 set. 2022.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anexo III - Ficha de revisão de óbito

Comissão de Revisão de Óbito / Núcleo de Segurança do Paciente

Nome:			Data da IH: ___/___/____			Dias de internação (setor):
Data de nascimento:		Idade:	Data do óbito: ___/___/____			Número da D.O:
Sexo:     F      M		Setor:	Prontuário:			Sumário de óbito: (  )sim (  ) não
INVESTIGAÇÃO DO ÓBITO (coordenador da área onde ocorreu o óbito)
Causa básica da morte (como no atestado):
Instruções da Análise: Faça a revisão do prontuário do paciente e responda cada uma das perguntas na coluna sim ou não.
No	PERGUNTA			sim	não	Observações
1	A causa do óbito foi reconhecida?
2	As medidas foram adequadas e oportunas?
3	Há registro no prontuário de manifestação da causa?
4	Foram observados eventos adversos durante a internação?
5	Foi observado possível never event?
6	Trata-se de internação para conforto terminal, irreversível?
7	O óbito era não esperado?
8	Declaração de óbito foi feita corretamente?
Possível Never Event observado (ANVISA)
(  ) Óbito de paciente associados a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde
(  ) Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimento em paciente ASA Classe 1
(  ) Óbito de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível
(  ) Óbito de paciente associado à fuga do paciente
(  ) Suicídio de paciente, durante a assistência dentro do serviço de saúde
(  ) Óbito de paciente associados ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência
(  ) Óbito materno associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco
(  ) Óbito de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exame de radiologia
(  ) Óbito de paciente  associado à introdução de objeto metálico em área de Ressonância Magnética
(  ) Óbito de paciente associados à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência
(  ) Não se aplica Justifique:
Revisor:                                                                                        Data:

 

II - CONCLUSÃO DA COMISSÃO DE REVISÃO DE ÓBITO
Registro consistente: (   ) sim  (   ) não	Necessário análise complementar pelo NSP? (   ) sim (Encaminhar prontuário ao NSP) (   ) não Necessário encaminhamento ao Comitê de Ética? (   ) sim (Encaminhar ao Comitê de Ética) (   ) não
Informações claras: (   ) sim  (   ) não
Análise adequada: (   ) sim  (   ) não
Comissão de Revisão de Óbito (CRO) - Data da Reunião (anexar lista de presença):  ___/___/____
I-              NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Necessário avaliação complementar pelo NSP?  (  ) Sim    (  ) Não     (anexar relatório de investigação)
FECHAMENTO PELO NSP  (anexar lista de presença das reuniões com participantes da tratativa)
Data do fechamento: ___/___/____                                  ______________________________________                                                   ________                                                                                                Médico membro NSP
Notificação no Sistema de informações da Anvisa NOTIVISA (   ) Não (   ) Sim  No_____________   Data: ___/___/____

 

Instrução da Análise: Faça a revisão do prontuário do paciente e responda cada uma das perguntas na coluna sim ou não. Caso a resposta seja negativa, apresente a justificativa:
Nº	PERGUNTA	RESPOSTA:
		SIM	NÃO	JUSTIFICATIVA
1	A causa do óbito foi reconhecida?			.
2	O diagnóstico era tratável?
3	As condutas foram tomadas em tempo oportuno?
4	O tratamento foi feito de forma e no tempo corretos?
Abaixo justifique as respostas em caso afirmativo
5	Foram observados Eventos adversos durante a internação
6	O óbito era evitável?			.
Validação pelo gestor médico do local da origem do óbito (se necessário, colocar observações) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Data: __/__/____                     ________________________________________________                                                                                                  Carimbo e assinatura
CONCLUSÃO DA COMISSÃO
Registro consistente: (   ) sim   (   ) não Informações claras: (   ) sim   (   ) não Análise adequada: (   ) sim   (   ) não		Necessário estudo de causa-raiz? (   ) sim (abrir registro de ação corretiva/preventiva - NSP) (   ) não
Data: __/__/____                     ________________________________________________                                                                                                  Carimbo e assinatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anexo IV

Boletim mensal

 

Data da reunião da Comissão de Revisão de Óbitos

Indicadores

·         Taxa de mortalidade

Nº de óbitos / número de saídas x100(mês)

·         Taxa de adequação do preenchimento da DO

Nº de DOs preenchidas adequadamente / total das DOs preenchidas x100(mês)

·         Taxa de investigação de óbitos a esclarecer

o   Número de óbitos a esclarecer investigados /total de óbitos a esclarecer x100 (mês)

o   Número de solicitações de tratativas do Núcleo de Segurança do Paciente em óbitos a esclarecer determinadas pela Comissão de Revisão de Óbitos

o   Número de Fichas de Investigação de Mortalidade preenchidas na unidade, segundo determinações do MS, de acordo com o perfil assistencial da unidade:

o   Óbito fetal

o   Óbito infantil

o   Óbito de Mulher em idade fértil

o   Óbito materno

o   Óbito de causa indeterminada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposição de Motivos da resolução cremerj nº 336/2022

 

O objetivo primário desta Resolução é integrar as unidades de saúde, em beneficio da segurança do paciente, quando forem identificadas oportunidades para aperfeiçoamento da estrutura e dos processos no cotidiano da  assistência, por meio das ações destacadas nos artigos.

 

A Resolução induz esses processos ao integrar a Direção Técnica com os Coordenadores Assistenciais, com a Comissão de Revisão de Óbitos,  o Núcleo de Segurança do Paciente e demais comissões, tendo como resultado a incorporação da cultura de segurança  nas unidades.

 

A Vigilância da Mortalidade relacionada às causas externas demanda registros destacados no Sumário de Óbito, além do Boletim de Atendimento da Emergência, para que o encaminhamento ao IML seja completo com dados sobre o fato, eventualmente descrição de características de pacientes não identificados formalmente na admissão hospitalar. Como a característica de atendimento de Emergência que recebe esses pacientes com frequência não é comum a todas as unidades assistenciais, esse ilustra a necessidade de adaptação do Sumário de Óbito em cada situação.

 

A vigilância do Óbito Materno exige Notificação Imediata pelo MS, o que justifica ter nos sumários perguntas sobre óbito de mulheres em idade fértil, a propósito da possibilidade do ciclo gravídico fazer parte da linha do tempo que levou ao desfecho fatal e essa demanda se aplica a todas as unidades.

 

A vigilância da Mortalidade Fetal, Infantil e de Causa Indeterminada também merece destaque na exposição de motivos, por meio da integração do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia com os profissionais da assistência e demais comissões.

 

A resolução tem objetivos relacionados à qualificação dos registros da Declaração de Óbito na unidade, por meio de treinamento e educação continuada do corpo clínico, assim como a diminuição do número de Declarações de Óbito anuladas por questões de preenchimento incorreto e/ou rasuras. O impresso Sumário de Óbito, portanto, deve ser padronizado pela Comissão de Revisão de Prontuário em conjunto com os demais atores descritos na Resolução, para que a sua utilização represente de fato o conteúdo para as ações necessárias na promoção da segurança do paciente.

 

Os coordenadores/chefes foram incluídos no fluxo sistemático de análise dos Sumários de Óbito e sua validação, com o objetivo de estreitar as relações entre a assistência e a estrutura voltada para a segurança do paciente. Pelo exposto, quando a Comissão de Revisão de Óbitos inicia sua reunião mensal, já tem reunidos todos os sumários e comentários dos chefes /coordenadores para identificação dos óbitos a esclarecer, que serão investigados, analisados e terão tratativas formais de ações necessárias após análise do Núcleo de Segurança do Paciente.  Esse processo mensal terá um relatório com indicadores considerados relevantes acompanhados para identificação de oportunidades de aperfeiçoamento institucional, com maior segurança para os usuários e os profissionais.

 

ROBERTO FISZMAN

CONSELHEIRO RELATOR