RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 287/2018

(Publicada no DOERJ em 27 de setembro de 2018 - Parte V, Publicações a Pedido, p. 9-10)

  Estabelece as Normas Mínimas para Implantação e Prestação de serviços de programas de exercícios físicos na    Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica. 

O CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei Federal n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei Federal nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho de 1958, alterado pelo Decreto n. 6.821, de 14 de abril de 2009, e

CONSIDERANDO que é vedado ao médico delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica (Art. 2º, Capítulo III, C.E.M.);

CONSIDERANDO que é vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam caracterizar imperícia, imprudência ou negligência (Art. 1º, Capítulo III, C.E.M.);

CONSIDERANDO que é vedado ao médico praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do país (Art. 14, Capítulo III, C.E.M.);

CONSIDERANDO que o médico, ao indicar um procedimento ao paciente, deve observar as práticas reconhecidamente aceitas, respaldadas na literatura médica e respeitar as normas técnicas e legais vigentes no país (Inciso II, Capítulo II, C.E.M.);

CONSIDERANDO que nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor técnico, habilitado para o exercício da Medicina nos termos do regulamento sanitário federal (ART. 28 do Decreto nº 20931/32);

CONSIDERANDO que a realização de procedimentos e/ou aplicação de produtos deve possuir materiais e protocolos de suporte à vida;

CONSIDERANDO que são infrações sanitárias construir, instalar ou fazer funcionar hospitais, postos ou casas de saúde, clínicas em geral, casas de repouso, serviços ou unidades de saúde, estabelecimentos ou organizações afins, que se dediquem à promoção, proteção e recuperação da saúde, sem licença do órgão sanitário competente ou contrariando normas legais e regulamentares pertinentes (Lei nº 6437/77, art. 10);

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros realizada em 13 de setembro de 2018,

RESOLVE: 

Art. 1º    Aprovar as Normas Mínimas elencadas no anexo, para realização de Exercício Físico inserido em programas de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica. 

Art. 2º   Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação. 

Rio de Janeiro, 13 de setembro de 2018.

Consº GIL SIMÕES BATISTA

Secretário Geral

Consº NELSON NAHON

Presidente

ANEXO DA RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 287/2018

Trata-se de normativo que visa à implantação de requisitos mínimos a serem observados na prestação de serviços de REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA, com ênfase na realização de exercícios físicos. 

Os Programas de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (RCPM) se constituem em ato privado do médico e, por isso mesmo, só podem ser supervisionados de forma presencial por este profissional, não excluindo os demais membros da equipe multiprofissional.

A responsabilidade da realização e supervisão deste ato caberá ao médico assistente que decidirá quanto às diretrizes a serem adotadas no programa para que seja prestada a assistência adequada ao paciente. 

I. IMPLANTAÇÃO E PRESTAÇÃO DE PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA 

As regras de implantação para o programa de Reabilitação Cardíaca devem seguir a legislação e normas para prestação de serviços de assistência médica exigidas pelos órgãos de fiscalização sanitária e pelo Conselho Federal de Medicina. 

Dentre os quais esta resolução destaca: 

1. o registro de um diretor técnico médico responsável pela Clínica de RCPM; 

Decreto nº 20931/32 

Art. 28. Nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor técnico e principal responsável, habilitado para o exercício da medicina nos termos do regulamento sanitário federal.

2. os locais onde se realizarão as sessões de RCPM devem estar adequadamente aparelhados a fim de que seja prestado ao paciente o primeiro atendimento em caso de emergência, de forma a estabelecer a manutenção das condições vitais, estando aptos a operarem de forma ágil e segura no transporte de pacientes à(s) unidade(s) de maior complexidade; 

3. os estabelecimentos de assistência que realizarem procedimentos que possam causar repercussões adversas no organismo devem dispor, respeitando as legislações vigentes, de responsabilidade técnica, procedimentos realizados por profissionais habilitados e disponibilidade de materiais, produtos e equipamentos registrados/notificados por Órgão competente, de acordo com a Lei Federal nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, no seu artigo 10, inciso XXIX.

São infrações sanitárias:

[...]

XXIX - transgredir outras normas legais e regulamentares destinadas à proteção da saúde: [...]

4. nos casos em que o serviço de RCPM estiver em ambiente hospitalar, o responsável técnico médico pelo corpo clínico da instituição deve eleger um coordenador médico para estar à frente da equipe do programa de RCPM; 

5. para que um serviço de RCPM possa ser considerado como tal, sua implantação jurídica deve estar enquadrada na Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) como clínica de assistência médica e possa dessa forma cumprir e estar em conformidade com as exigências legais dos órgãos regulatórios (Vigilância Sanitária e Conselhos de Medicina); 

6. devem as Clínicas de RCPM, prover o Termo de Compromisso de procedimentos para remoção de paciente em caso de urgência/emergência conforme Resolução SMSDC Nº 1552, de 18 de fevereiro de 2010 que prevê, dentre outras ações, o estabelecimento de um contrato permanente com firma especializada em remoção com ambulância de Suporte Médio Avançado - UTI - MÓVEL, devendo contar com os equipamentos médicos necessários para esta função, segundo a Resolução SMG/RJ nº 742, de 22/05/2006; 

7. devem as Clínicas de RCPM, prover o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos pacientes, de forma que tenham ciência da forma de execução, benefícios e riscos destes programas; 

8. o início do programa de RCPM com inclusão de exercício físico deve ser precedido de uma avaliação médica pré-participação realizada pela equipe médica do serviço de RCPM.

II - QUANTO AO LOCAL ONDE SE REALIZA O PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA 

São consideradas condições básicas na constituição de uma Clínica de RCPM: 

1. a área física escolhida para realização de exercícios físicos supervisionados em pacientes inseridos em programas de RCPM deverá ter luminosidade e ventilação adequadas, dimensões para acomodação da aparelhagem necessária, permitir a livre circulação dos pacientes em exercício e dos profissionais que os atendem e a temperatura ambiente entre 18 e 22 graus ºC; 

2. os locais onde se realizam exercícios físicos supervisionados em pacientes inseridos em programas de RCPM devem estar capacitados a dar um primeiro atendimento às emergências de forma a estabelecer a manutenção das condições vitais, estando aptos a operarem de forma ágil e segura no transporte de pacientes à(s) unidade(s) de maior complexidade. Assim sendo, são considerados equipamentos e recursos humanos imprescindíveis nos serviços de RCPM: 

2.1 - desfibrilador, tubo oro-traqueal, laringoscópio, ambu, fonte de oxigênio e material básico para aplicação de medicamentos por via parenteral (acesso venoso profundo), considerando-se a disponibilidade imediata de medicações necessárias para emergências cardiovasculares;

2.2 - cabe, exclusivamente, ao médico, a supervisão presencial da sessão de RCPM desde o seu início até o término; 

2.3 - os demais profissionais, tais como: fisioterapeuta e/ou professor de educação física e/ou profissional de enfermagem devem ser habilitados em SUPORTE BÁSICO DE VIDA, para que possam auxiliar o médico presente na sessão de exercício físico na RCPM em casos de emergências clínicas ou cardiovasculares. 

3. nos casos em que a RCPM se encontre em prédios comerciais, deverá existir um plano de contingência médica elaborada junto ao condomínio (liberação do elevador de serviço e outras medidas que facilitem o livre trânsito da equipe médica) que permita o rápido transporte de um paciente que necessite ser transferido para um hospital mais próximo do local em casos de urgência; 

4. devem os profissionais que atuam junto aos Serviços de RCPM com exercício físico supervisionado, ter fácil acesso às instruções a serem seguidas em casos de atendimento de emergência e transporte de pacientes;

5. os estabelecimentos onde se realizam os Serviços de Reabilitação Cardiopulmonar Metabólica com exercício físico supervisionado devem possuir plenas condições de providenciar a rápida remoção para uma unidade de atendimento médico emergencial, por meio de ambulância de suporte MÉDIO AVANÇADO-UTI-MÓVEL, devendo contar com os equipamentos médicos necessários para esta função, segundo a resolução SMG/RJ Nº 742, DE 22/05/2006. 

III – SUPERVISÃO MÉDICA PRESENCIAL 

Os serviços que, além de atenderem as Fases I e II da RCPM e prestarem atendimento para pacientes considerados de moderado a alto risco, conforme referido na Tabela I abaixo, também deverão dispor de médico responsável realizando supervisão e monitoramento necessários de forma presencial na sala de reabilitação. 

Enfatiza-se que a característica principal de um serviço de reabilitação cardiopulmonar e metabólica para pacientes com cardiopatias graves é a indispensável supervisão médica presencial durante todos os momentos da sessão de exercício físico. 

Tabela I

Estratificação para risco de eventos segundo a American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)

Moderado risco

Disfunção ventricular esquerda moderada (fração de ejeção entre 40% e 49%)

Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5 - 6,9 METS) ou no período de recuperação

Alto risco

Disfunção grave da função do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor que 40%)

Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita

Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exercício

Infarto de miocárdio ou cirurgia cardíaca complicadas com choque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva e/ou sinais/sintomas de isquemia pós-procedimento

Hemodinâmica anormal com o exercício (especialmente curva deprimida ou queda da pressão arterial sistólica, ou incompetência cronotrópica não medicamentosa com o incremento da carga)

Capacidade funcional menor a 5 METS*

Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nível de exercício (< 5 METS) ou no período de recuperação

Infradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício (maior a 2 mm)

Considera-se de alto risco a presença de algum dos fatores de risco incluídos nesta categoria

Referências: 

Herdy AH, López-Jimenez F, Terzic CP, Milani M, Stein R, Carvalho T; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Sul-Americana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular. ArqBrasCardiol 2014; 103(2Supl.1): 1-31. 

AACVPR.Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers, Inc; 2004

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS

A Reabilitação Cardiopulmonar Metabólica atualmente faz parte do arsenal terapêutico para prevenção das doenças cardiovasculares e outras degenerativas, além de sua importância no acompanhamento de pacientes com doenças sistêmicas graves como as cardiopatias de um modo geral que necessitam de acompanhamento médico no ambiente onde o paciente encontra-se em exercícios. É importante ressaltar que o local onde se realizam os exercícios deve dispor de recursos capazes de reverter uma PCR (Parada Cardiorrespiratória), podendo estar junto a uma equipe multidisciplinar, nunca estando o médico à distância. Cabe, aqui, a classificação deste paciente de acordo com a escala de gravidade de sua doença previamente estabelecida pelo médico do serviço. (Vide Tabela 1).

A Reabilitação Cardiopulmonar Metabólica (RCPM), embora se constitua como uma intervenção multiprofissional de saúde, quando da realização do competente exercício físico em portadores de cardiopatia, caracteriza-se como um ato médico e deverá ser supervisionada presencialmente por profissional médico devendo este, obrigatoriamente, estar sempre presente no local específico da sua realização, como citado anteriormente.

A sessão de RCPM onde o exercício ocorre deve ser aplicada como ferramenta terapêutica em pacientes com múltiplos fatores de risco e morbidades com repercussões em vários órgãos e sistemas, a saber:  a) portadores de dispositivos como marca-passo e desfibrilador; a) pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas complexas, como a cirurgia de revascularização miocárdica, troca valvar e o transplante cardíaco; c) em pacientes com uso de vários medicamentos. Com estes componentes é necessário uma monitorização clínica criteriosa, onde somente o médico tem a qualificação técnica e a prerrogativa legal de exercê-lo. Portanto, trata-se de um ato médico e, por este motivo, só pode ser solicitado e supervisionado presencialmente por um médico.

Uma sessão de RCPM, durante a Fase I e após a alta hospitalar na Fase II deve ter, obrigatoriamente, a presença do médico do início ao fim da sessão de exercícios e não somente em casos de uma intercorrência clínica. A fase após a alta hospitalar compreende um momento de convalescência e estabilização clínica, o que torna a presença do médico fundamental para prevenir intercorrências e mediar a correta e equilibrada aplicação da dose do exercício.

De forma análoga ao Teste Ergométrico, cada sessão de exercícios em um programa de RCPM mobiliza as reservas funcionais do paciente e quanto mais grave ou mais recente for a ocorrência do evento, maior deverá ser o cuidado quando da liberação dessas reservas. Assim, recomendamos que o médico que acompanha a sessão de RCPM não se afaste para prestar outro ato médico (consulta ou outro procedimento), para que o paciente não seja prejudicado, por não ter recebido o atendimento especializado em tempo hábil. É mister nestas eventualidades a participação de outro médico da equipe assistencial.

As orientações estabelecidas pelas Instituições Científicas Nacionais e Internacionais e reconhecidas como referência para a normatização técnica de um Programa de RCPM são Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardíaca, de 2005 e Diretriz Sul Americana de Reabilitação Cardíaca de 2014. 

É importante esclarecer que, sendo a RCPM um ato médico e por se tratar de uma abordagem multiprofissional, isto não se constitui em qualquer impedimento à aplicação do exercício como ferramenta terapêutica, bem como não podemos descaracterizar sua estrutura multidisciplinar ou interdisciplinar.

Finalmente, deve-se enfatizar que a intervenção no serviço RCPM (Reabilitação Cardiopulmonar Metabólica) deva ocorrer para que haja uma perfeita integração entre as equipes interdisciplinares, em benefício do atendimento aos pacientes, mantendo-se a observância na complexidade daqueles pacientes graves. Ressalte-se a importância da presença do médico treinado nos modelos da RCPM na sala onde se realizam os exercícios, bem como de todo o suporte de atendimento de eventos cardiovasculares próximos para o atendimento imediato, em interação com as equipes citadas presentes, na busca do sucesso deste atendimento que é pertinente à boa prática médica.