PARECER CREMERJ Nº 196/2011

INTERESSADO: DR. A. L. de. S. E

RELATOR: DR. RONALDO DAMIÃO
                      CÂMARA TÉCNICA DE UROLOGIA do CREMERJ
 
QUESTÃO REFERENTE AO PROCEDIMENTO DENOMINADO CRIOTERAPIA DE PRÓSTATA

EMENTA: Considerado, no momento, o método como experimental devendo ser realizado como pesquisa clínica, com protocolos bem definidos e termos de consentimento livre e esclarecido aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde ocorrerá o estudo e pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e segundo os princípios do capítulo XII do Código de Ética Médica.

CONSULTA: Consulta enviada pelo Dr. A. L. de. S. E. solicitando parecer sobre o procedimento de “Crioterapia de Próstata”. Deseja ser informado acerca das indicações, complicações, protocolos e regulamentação de tal procedimento.

PARECER:

A Câmara Técnica de Urologia, atendendo a solicitação de parecer sobre o uso da crioterapia para o tratamento do câncer localizado da próstata, inicia estabelecendo algumas considerações sobre o assunto.

O método é proposto para ser utilizado de duas maneiras distintas, ou seja, como terapia focal, tratando somente a parte da glândula acometida pelo câncer e como terapia ablativa de toda a glândula ou “whole gland”, onde se aplica a técnica em todo o tecido prostático, desconsiderando a localização da doença.
O primeiro método tem como desafio a questão de como localizar com precisão a área da próstata acometida. Os métodos de imagem atualmente disponíveis não respondem a esse quesito. “As limitações incluem a incapacidade de se estadiar ou determinar com precisão o grau de câncer, assim como, em razão das limitações dos métodos de imagem, a sua real extensão e localização, gerando incerteza a respeito da existência de focos de câncer não tratados.” (1). Outro ponto importante diz respeito aos achados histológicos obtidos através da biopsia prostática. O que observamos na pratica diária é que estes conflitam com os achados da peça operatória, ou seja, um câncer que parecia ser localizado em uma determinada área, na biopsia efetuada antes da cirurgia, frequentemente se mostra bem mais disperso quando examinamos a glândula retirada cirurgicamente do paciente. Assim sendo, a biopsia prostática também não nos parece ser um método confiável para indicar a localização da doença. Essas limitações tornam-se mais importante se considerarmos que o câncer da próstata é uma doença multifocal.

O segundo método, ou a terapia ablativa de toda a glândula – “whole gland” - requer outras considerações. A experiência brasileira, publicada em 2007, envolvendo 21 pacientes submetidos à crioterapia ablativa da próstata conclui que o método apresenta resultados modestos quando aplicados a pacientes com câncer de próstata de alto risco, ou seja, “os índices de impotência foram de 96% e houve falha da crioablação em 57,2%, 7 pacientes (58,3%) apresentaram recidivas locais (biopsia positiva) e os demais recidiva a distância”(2). As publicações internacionais apontam como impressão inicial, um futuro promissor para o método, porém os trabalhos publicados colocam como restrição aos seus resultados o pouco tempo de acompanhamento. Os equipamentos de crioterapia de terceira geração, visando diminuir os altos índices de comorbidades, incorporaram um artifício para evitar as lesões ao esfíncter uretral. Com o uso de um cateter apropriado aquece-se a região evitando-se o congelamento do esfíncter durante o procedimento. Ocorre, porém, que este aquecimento do esfíncter uretral estende-se ao tecido prostático vizinho, preservando aí a doença. (3) Trabalhos publicados sobre o estudo histológico das peças operatórias relatam 17% de acometimento do tecido uretral pela doença (Leibovich ET AL.). (4) Outro fator limitante diz respeito ao tamanho, forma e contorno da próstata. Certas características de cada glândula podem levar a um congelamento incompleto, resultando em permanência de tecido prostático neoplásico viável, restringindo o método e tornando-o menos eficaz que a prostatectomia radical. (3) Outra restrição refere-se a falta de material para estudo histológico posterior das margens da glândula e dos linfonodos adjacentes. Em cima dessas considerações Louis Pister (3) em seu trabalho concluiu que “o método pode ser um nicho de tratamento apropriado para idosos que também se beneficiariam da radioterapia externa ou da simples observação.” No que diz respeito aos critérios bioquímicos de recidiva da doença a conclusão do COLD Registry (Cryo On-Line data Registry), um estudo dos dados levantados sobre crioterapia ablativa da próstata em diferentes centros, patrocinado pelo fabricante do equipamento (Endocare), após discorrer sobre os índices de biopsia positiva secundários a crioterapia prostática, de 14,5 a 38,4 % e as dificuldades em se obter uma queda do PSA abaixo de 0,5 ng/ml, em razão do tecido prostático ao redor da uretra e a um lobo médio remanescentes, conclui que “é imperativo que um critério específico de falha bioquímica seja definido para a crioablação da próstata.” (5).

A posição do nosso Conselho Federal está contida no Projeto Diretrizes CFM/AMB, elaborado pela Sociedade Brasileira de Urologia em 21/06/2006, (6) onde, sobre a crioterapia do câncer localizado da próstata, estabelece “ainda não temos trabalhos com metodologia adequada e com seguimento de longo prazo que permitam que a crioterapia seja estabelecida como primeira escolha.” e a crioterapia “Ainda é um método experimental (grifo nosso), que deve ser empregado em casos bem selecionados.”

Assim sendo, em razão das considerações acima, esta Câmara entende que as opções terapêuticas atuais recomendadas para o tratamento do câncer de próstata localizado são:

1 - Observação
2 - Vigilância Ativa
3 - Prostatovesiculectomia Radical
4 - Radioterapia Externa
5 – Braquiterapia

Estas recomendações acima estão baseadas em inúmeras publicações científicas e são endossadas pela Associação Médica Brasileira e pela Sociedade Brasileira de Urologia. No que diz respeito à crioterapia do câncer localizado da próstata esta Câmara subscreve o Projeto Diretrizes CFM/AMB, considerando, no momento, o método como experimental devendo ser realizado como pesquisa clínica, com protocolos bem definidos e termos de consentimento livre e esclarecido aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde ocorrerá o estudo e pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e segundo os princípios do capítulo XII do nosso Código de Ética Médica.

Este é o parecer, s.m.j.

Referências:

1. EGGENER, Scott et al. Focal therapy for prostate cancer: possibilities and limitations. European Association of Urology, v. 58, p. 57-64, mar. 2010.

2. EL HAYEK, Omar Reda et al. Percutaneous prostate cryoablation as treatment for high-risk prostate cancer. Clinics, v. 62, n. 2, p. 109-112, 2007.

3. PISTERS, Louis L. Cryotherapy for prostate cancer: ready for prime time? Current Opinion in Urology, v. 20, p. 218-222, 2010.

4. LEIBOVICH BC, Blute ML, Bostwick DG, et al. Proximity of prostate cancer to the Urethra: implications for minimally invasive ablative therapies. Urology 2000; 56:726–729.

5. JONES, J. Stephen et al. Whole gland primary prostate cryoablation: initial results from the cryo on-line data registry. The Journal of Urology, v. 180, p. 554-558, aug. 2008.

6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Câncer de próstata localizado: tratamento. In: PROJETO DIRETIZES: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, volume V. São Paulo: Associação Médica Brasileira; Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2006. p. 47-59.

7. RITCH, Chad R.; KATZ, Aaron E. Prostate cryotherapy: current status. Current Opinion in Urology, v. 19, p. 177-181, 2009.

Aprovado na Sessão Plenária realizada em 17/01/2011.