PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 0098/92.
                                                                             PC/CFM/Nº 11/1992
 

ASSUNTO: AIDS e Ética Médica.
RELATORES: Drs. GUIDO CARLOS LEVI e GABRIEL WOLF OSELKA
 
O parecer sobre AIDS e Ética Médica, elaborado pelos Conselheiros Antonio Ozório Leme de Barros e Guido Carlos Levi, foi aprovado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em sua 1295ª reunião plenária, realizada em 3 de maio de 1988. Foi, posteriormente (20/05/88) endossado pelo Conselho Federal de Medicina e passou a vigorar em todo o território nacional.

Embora as análises e decisões desse parecer permaneçam corretas e válidas até hoje, surgiram após a época do seu preparo uma série de novas questões que necessitam ser levadas em consideração e normatizadas para que os médicos brasileiros continuem a dispor de orientação correta quanto aos aspectos éticos, muitas vezes complexos e controversos, que envolvem esta patologia de aparecimento ainda relativamente recente. Este novo parecer virá, portanto, complementar o anterior, permanecendo aquele, em pleno vigor.

Este parecer será  dividido em duas partes: na primeira serão levados em consideração aspectos novos, não enfocados no parecer anterior; na segunda serão analisados aspectos já pertencentes ao parecer anterior, porém para os quais informações suplementares se tornaram disponíveis, obrigando a uma nova análise dos problemas em questão.
 
I - HIV E GESTAÇÃO

1) Direito da mulher infectada pelo HIV à gestação - a mulher infectada pelo HIV tem elevada possibilidade de transmitir sua infecção à progênie. Embora se discuta qual a época preferencial de contaminação, se durante a vida intra-uterina, se no momento do parto ou se após o nascimento, sabe-se que não é possível prevenir a infecção do recém-nascido adotando-se o parto por cesariana e evitando manipulação da criança pela mãe em condições que envolvam risco aumentado de transmissão. Assim sendo, pode-se concluir que a maior parte das transmissões verticais do HIV se dá  ainda na vida intra-uterina, e, portanto, em período em que as condições de intervenção do médico extremamente reduzidas. Sabe-se que o risco de transmissão varia conforme o estado da infecção materna, sendo maior nas fases mais avançadas da doença. Globalmente, no entanto, podemos obter um valor médio para este risco, levando em conta os números encontrados em estudos diversos, ao redor de 30%.

Essa alta probabilidade de transmissão, somada à certeza de uma vida relativamente curta, os sofrimentos causados pela doença e a morte inexorável no atual nível de conhecimentos e de possibilidades de combate à doença oferecidos pela ciência, deveriam ser, aparentemente, um desestímulo poderoso ao desejo de engravidar de qualquer mulher infectada pelo HIV. No entanto, isto pode não ocorrer, ou por ignorância dos riscos e conseqüências, ou por desinteresse quanto a estes, ou por crenças religiosas ou filosóficas.

Consideramos que nas circunstâncias em tela o papel do médico deve ser informativo. Deve ele fornecer à mulher infectada todos os dados atualmente disponíveis relativos ao assunto. Não pode, no entanto, impedi-la de ter um filho, se esta for sua decisão após devidamente esclarecida, situação bastante similar àquela que se defrontam médicos responsáveis por aconselhamento genético, frente a evidência de um risco aumentado de nascimento de crianças com doenças.

Da mesma maneira, como regra geral, não existe direito do médico ou da instituição de assistência médica de negar assistência futura à mulher infectada que decide engravidar. Como exceção, poderá   o médico em sua clínica privada recusar os seus serviços profissionais a quem não quiser como paciente, ressalvadas as situações em que está  obrigado a atender (ausência de outro médico na localidade capacitado para esse tipo de atendimento, em casos de urgência, ou quando sua negativa puder trazer danos irreversíveis ao paciente). No entanto, se o médico mantiver relação de trabalho com entidade pública ou privada que inclua atendimento a pacientes gestantes, ter  ele de manter seu compromisso de atendimento, independentemente de sua maneira pessoal de encarar a situação considerada e de seus sentimentos a esse respeito. As mesmas considerações evidentemente valem para as instituições de assistência médica.

2) Direito da mulher infectada de interromper a gestação - pela nossa legislação, o risco de doença para o feto não permite abortamento legal. Embora este assunto esteja hoje em grande evidência, merecendo debates intensos pelos setores interessados da sociedade, a lei em vigor só permite esta interrupção caso a gravidez tenha sido causada por estupro ou caso seja comprovado risco para a vida da mãe. Em relação à infecção pelo HIV, inexiste evidência, no momento, apesar de algumas opiniões em contrário, de uma nítida influência negativa tanto para o desenvolvimento da gestação, quanto para um possível agravamento da doença materna em decorrência da própria gestação, (John Stone e col., Br. Med. J. 296: 467, 1988). Embora não se trate de assunto definitivamente resolvido, até que surjam novas evidências científicas que modifiquem a opinião atualmente predominante entre os especialistas, a legislação em vigor não oferece substrato para interrupção de gestação somente pelo fato da mãe ser HIV-positiva, (seja somente portadora ou mesmo doente) a não ser que condições peculiares ao caso permitam concluir por risco para a vida da gestante pela continuação da gestação.

3) Esterilização da mulher (ou homem) HIV positivos - nossa legislação, embora freqüentemente desrespeitada, imp
ede a esterilização (Código Penal, art. 129, parágrafo 2º, inciso III). Este assunto também está sendo, na atualidade, objeto de acalorados debates, e a síndrome da imunodeficência adquirida, seguramente, é um dos tópicos que veio cercar de maior veemência as opiniões relativas à necessidade de modificações na legislação relativa à esterilização, voluntária, já  que a obrigatória ou eugênica ainda causa repugnância na quase totalidade das opiniões. No entanto, pela legislação atual, à qual o Código de Ética Médica não pode se opor, inexiste base legal mesmo para a esterilização voluntária.

4) Sorologia no pré-natal ou pré-nupcial - este assunto já foi analisado no parecer do CREMESP, prendendo-se seu aspecto polêmico à necessidade ou não de obter autorização, mesmo que verbal, específica para a realização de sorologia para o diagnóstico de infecção pelo HIV. É evidente que o diagnóstico precoce desta infecção durante a gravidez permitir  identificar as mulheres que poderão beneficiar-se dos processos terapêuticos tornados disponíveis nos últimos anos, melhorando assim a qualidade da sua gestação, bem como aconselhamento quanto aos cuidados pós-natais no sentido de reduzir o risco de transmissão para o recém-nascido não contaminado. Permitir é também, uma maior atenção para a possibilidade de ter ocorrido transmissão vertical, com vigilância diagnostica e eventual instituição precoce de terapêutica para a criança infectada. Mesmo o resultado negativo ser  útil, pois permitira orientações adequadas e informações mais aprofundadas quanto aos comportamentos de risco a serem evitados para prevenir infecção futura. No pré-nupcial, também, o resultado negativo permitirá  este tipo de orientação, ao passo que o resultado positivo permitir  informações quanto aos riscos de futura gestação e eventual aconselhamento dissuasivo neste sentido.

Discute-se, até hoje, a quem deve ser oferecido o teste sorológico, se a todas as mulheres, se somente àquelas pertencentes aos grupos de comportamento de risco, sendo levados em conta na decisão os recursos da instituição (ou comunidade), a freqüência de mulheres infectadas que seriam assim detectadas e a conseqüente relação custo-benefício. Do ponto de vista ético, no entanto, dois aspectos devem ser rigorosamente respeitados:
 
1º - sigilo quanto ao resultado e garantia de aconselhamento, quando do fornecimento deste,

2º - voluntariedade quanto a realização do teste. Como já  ressaltado no parecer do CREMESP, e de acordo com as decisões das comissões criadas em outros países para estabelecer políticas nacionais sobre este assunto (Working Group on HIV Testing of Pregnant Women and Newborn - JAMA 264 : 2416-2420, 1990), as características especiais desta infecção, suas repercussões sociais e os riscos de discriminação a ela ainda inerentes, tornam mandatório que em relação a ela sejam tomados cuidados ainda mais específicos que aqueles que cercam outras infecções, como a sífilis, a rubéola, a toxoplasmose e outras, que estão longe de trazer aos indivíduos por ela acometidos os transtornos de múltiplas naturezas que acometem os portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida. Daí ser obrigatório que o médico discuta a realização do exame com sua paciente, informe-a adequadamente quanto à sua utilidade, e lhe dê garantias de confidencialidade quanto ao resultado, obtendo, então, a autorização para o teste sorológico. A negativa, por sua vez, não deve trazer prejuízos à paciente, nem deve ela ser ameaçada nesse sentido. Seu consentimento deve ser por convencimento, e não por temor de perda de direito à assistência médica ou outras oferecidas pela instituição.
 
II - Infecção pelo HIV e o recém-nascido.

Da mesma maneira que para o pré-nupcial ou pré-natal, é evidente que o diagnóstico precoce poderá  trazer benefícios terapêuticos palpáveis para a criança infectada. Assim, quando houver indicação clínica ou suspeita epidemiológica que justifiquem realização de exames diagnósticos deverá o médico prestar aos responsáveis pela criança as informações adequadas e obter autorização específica para efetuar os testes utilizados para essa finalidade. Pode, no entanto, ver-se o médico frente a uma negativa, causada por ignorância, medo ou avaliação de que exame positivo do recém-nascido poderá  permitir conclusão indesejada à existência de infecção na mãe (e talvez também no pai). Em caso de recusa, o médico deve explicar à família as possíveis conseqüências, registrando a recusa no prontuário da criança.
 
III - Infecção pelo HIV e aspectos éticos ligados ao final de vida

1) Eutanásia - a AIDS foi um dos fatores que trouxe novamente à tona, em muitos países, a discussão relativamente a este tema. Embora a legislação proibindo sua prática continue vigorando universalmente, em alguns países, como os EUA, plebiscitos em vários Estados têm avaliado a aceitação pela opinião pública de pelo menos algumas modalidades bastante limitadas de eutanásia. Na Holanda, embora persista proibição legal, existe um compromisso de não perseguir penalmente o médico que a efetua desde que dentro de um determinado contexto (Lancet 1: 779-780, 1988), e numerosos pacientes aidéticos tiveram, por solicitação própria, sua vida terminada desta maneira.

A legislação brasileira e consequentemente o Código de Ética Médica (art.66) proíbem terminantemente a prática da eutanásia no sentido clássico do termo, não cabendo portanto qualquer discussão sobre este tema. Cabe, isto sim, discutir o grau de obrigação do médico em tentar prolongar a vida de um paciente terminal, o tipo de recursos que ele é obrigado a utilizar nessas circunstâncias, e o direito do paciente de opinar sobre estas questões.

A eutanásia médica passiva, ou por omissão, corresponde a não utilização de certos recursos médicos destinados a prolongar a vida de pacientes incuráveis, permitindo sua evolução natural para a morte. Hoje é bastante aceito que o médico não tenha obrigações legais, morais ou éticas de utilizar, em casos irreversíveis e terminais, medidas que só levem a um prolongamento do processo de morte. O Papa Paulo VI afirmou, neste sentido, que "o dever do médico consiste mais em esforçar-se por eliminar a dor que em prolongar, o máximo possível, e com todos os meios disponíveis, uma vida que não é mais completamente humana, e que está  caminhando para sua conclusão". É óbvio, entretanto, que poderão ocorrer situações em que o médico hesite quanto à melhor conduta a tomar. Para auxiliá-lo será  muito importante, e até obrigatório, que as opções terapêuticas e suas implicações sejam discutidas com os familiares e, se possível, com o próprio paciente. Embora a vontade do paciente (ou familiares) seja orientadora, mas não determinante da decisão médica, ela, evidentemente, lhe será  de precioso auxílio. Para tanto tem-se tornado mais populares, nos últimos tempos, declarações assinadas contendo este tipo de orientação, e denominadas "testamentos em vida".

2) Testamento em vida - bastante utilizado em alguns países, é um instrumento através do qual o paciente, quando ainda lúcido e integralmente capacitado para tomar decisões a seu próprio respeito, e sabendo que num futuro próximo irá perder esta condição, estabelece a sua vontade quanto ao tipo de recursos, que deseja ver utilizados na manutenção de sua vida na sua fase terminal. Evidentemente, tal instrumento não tem valor legal, mas somente indicativo. No entanto, é aceito que dentro da legalidade e da ética deve o médico respeitar a vontade do paciente. Esta, no entanto, não pode obrigar o médico a atos antiéticos. Assim, por exemplo, não pode um testamento em vida solicitando eutanásia quando o paciente se encontra em situação degradante e irreversível obrigar o médico a executá-la. Pode, no entanto, sugerir até que ponto o paciente desejaria que fossem utilizados recursos extraordinários para o prolongamento de sua vida. Mesmo assim, caso o médico assistente sinta que os termos do testamento em vida se chocam com sua visão de como atuar de uma maneira profissionalmente correta, deve ele deixar isto claro ao seu paciente, se este ainda estiver lúcido, ou caso contrário, aos seus familiares e responsáveis, e solicitar sua substituição por outro profissional que não tenha restrições quanto à atuação médica sugerida.
 
IV - Triagem sorológica - de pacientes e médicos - em ambiente hospitalar.

Existe ainda muita controvérsia quanto à utilidade de testar todos os pacientes admitidos num hospital como método adequado para orientar as normas de controle de infecção e assim proteger a equipe encarregada dos cuidados ao paciente e até, eventualmente, outros pacientes.

Duas maneiras opostas de encarar esta questão se chocam, e tem suas virtudes relativas defendidas por profissionais respeitados. A primeira defende o uso de precauções universais, ou seja, a adoção de um alto nível de cuidados com todos os pacientes, com o sangue e fluídos corporais, tornando assim desnecessário conhecer o estado de infecção ou não pelo HIV como meio de proteger a equipe de saúde. A segunda implica na identificação de indivíduos infectados com a tomada de cuidados especiais no manejo de seu sangue e fluidos corporais.

Os defensores da triagem sorológica para identificação dos infectados argumentam quanto à impraticabilidade das precauções universais, seu alto custo, os prejuízos técnicos para alguns tipos de atos cirúrgicos por redução da visão do cirurgião ou de sua habilidade manual, o aumento no desconforto do operador em cirurgias prolongadas. Especialmente em  áreas onde a prevalência da infecção pelo HIV é baixa, as técnicas propostas para proteção da equipe de saúde seriam reservadas para aquela minoria de casos de infecção pelo HIV comprovada ou fortemente suspeita (D.C. Shanson, Rev. Med. Vir. 1 : 5-9, 1991).

O ponto de vista prevalente na atualidade, no entanto, considera a identificação dos pacientes HIV-positivos como ilógica e inefectiva, e uma série de argumentos são apresentados nesse sentido. Nos setores de emergência, por exemplo, não haveria tempo útil para aguardar resultados de testes sorológicos. Pacientes já  com viremia, mas ainda com sorologia negativa, poderiam levar a uma falsa sensação de segurança, com risco até aumentado de acidentes com perigo de contaminação pelo relaxamento nas precauções trazido por esse resultado. O que fazer com pacientes que se negassem a se submeter ao teste? Recusar-lhe a assistência procurada, ou considerá-los como de alto risco? A triagem para HIV, por outro lado, não ajudaria a proteger a equipe contra outras infecções transmissíveis pelo sangue, como a hepatite B, para a qual, embora já  haja vacinação eficaz, permanece baixo o número de profissionais da saúde imunizados, ou como a hepatite C, para a qual ainda não existe prevenção vacinal disponível. Além disso, a triagem obrigatória de pacientes traria, como conseqüência lógica, o direito dos pacientes em exigir também testes sorológicos para a equipe de saúde, em especial aqueles envolvidos em procedimentos invasivos. Este exame teria que ser suplementado por questionários quanto a comportamentos de risco, com repetição periódica, tanto dos testes quanto dos questionários, com intervalos não superiores a alguns meses. Finalmente, não existem provas de que o conhecimento da situação de infecção pelo HIV reduza o risco para a equipe que cuida do paciente. Em estudo realizado em San Francisco, EUA, exposição da equipe cirúrgica a sangue de pacientes sabidamente HIV ou HBV positivos não foi menos freqüente que nos negativos (N. Engl. J Med. J. 322 : 1788-1993, 1990).

Assim sendo, o nível de precauções deve estar ligado basicamente ao risco de contaminação com sangue durante o procedimento. Isto trará proteção para todas as doenças de transmissão sangüínea, conhecidas ou não, e fará com que as precauções se tornem rotineiras, reduzindo os riscos de enganos ou confusões pela equipe (A. Cockcroft, Rev. Med. Vir. 1 : 5-9, 1991). Embora talvez numa fase inicial possa ocorrer um aumento dos custos, relacionados com precauções universais, estes não serão muito superiores aos rotineiros, e esta alternativa será   a única válida em face do aumento, por ora inexorável, no universo da população infectada.

Fundamental para o êxito de implantação dos cuidados universais será  não só treinamento adequado dos profissionais de vários níveis envolvidos, mas também sua compreensão e aceitação das vantagens deste tipo de procedimento. Caberá aos membros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e aos infectologistas da instituição, por meio de palestras e reuniões com troca de idéias franca e aberta, transmitir as informações básicas relativas ao assunto, para que a colaboração e a obediência às normas por parte da equipe seja voluntária e constante.

É necessário frisar bem que a preferência atual pelos cuidados universais não é, em verdade, uma imposição científica, legal ou ética. Se alguma instituição preferir optar pela triagem sorológica dos pacientes que serão internados fora do regime de urgência, não existem empecilhos legais ou éticos para esta conduta, desde que alguns princípios sejam resguardados:

1º) o exame deve ser voluntário, após informações completas e adequadas ao paciente quanto à sua finalidade.

2º) o paciente que se recusar a ser testado não deve ter prejuízos em sua assistência em decorrência da sua decisão.

3º) os pacientes positivos deverão ter garantias de sigilo em relação ao resultado e de manutenção de todos seus direitos em relação à assistência oferecida pela instituição, sem prejuízo na qualidade do seu atendimento.

Vejamos agora o problema representado pelo médico infectado pelo HIV. Não existem dados disponíveis quanto à freqüência desta ocorrência em nosso meio, mas seguramente ela deverá  ser longe de excepcional. Nos EUA, por exemplo, dados fornecidos pelo Centers for Disease Control revelam que até 31/12/89, naquele país, 4802 profissionais da saúde apresentavam a AIDS, e destes, 566 eram médicos. Informalmente, calculava-se que o número verdadeiro de médicos infectados era superior a 5.000 (J.Infect.Dis. 162 : 534-537, 1990). Embora até hoje não tenha sido descrito nenhum caso de transmissão de infecção pelo HIV devido à atividade profissional de médicos infectados, recentemente tal acontecimento causado por dentista infectado foi revelado nos EUA. De qualquer maneira, como cirurgiões já   transmitiram a seus pacientes infecção pelo vírus da hepatite B, deve ser considerado como pelo menos teoricamente possível o risco de transmissão do HIV. Este risco, na verdade, deve ser extremamente baixo, sendo avaliado como de 1/130.000 a 1/1.000.000 procedimentos invasivos (Hastings Cent. Rep. 19 : 32-39, 1989 e 20 : 52, 1990). Enquanto alguns tipos de cirurgia, como as oftalmológicas, por exemplo, praticamente nunca produzem transferência de sangue do cirurgião para o paciente, em procedimentos que envolvem manipulação cega de instrumentos cortantes nas cavidades do paciente, esta ocorrência tem uma possibilidade maior.

Surge, a partir daí, uma série de indagações, com repercussões legais e éticas, muitas vezes ainda sem respostas definitivas apesar de debates exaustivos por parte de profissionais diversos e comissões encarregadas de normatização da matéria em diversos países. Devem os médicos que realizam procedimentos invasivos ser testados sorologicamente? Em caso de resposta afirmativa a essa questão, voluntariamente ou compulsoriamente? Terá o médico com sorologia positiva obrigação de informar seus pacientes a esse respeito? Caso ele se negue a prestar essa informação, qual a obrigação dos dirigentes da instituição em que ele exerce sua prática? Terá  ele o direito de continuar suas atividades envolvendo procedimentos invasivos?

Alguns inquéritos comprovaram, como era de se esperar, que pacientes prefeririam ser cuidados por médicos não infectados pelo HIV (JAMA 262 : 1969-1972, 1989). No entanto, o desejo do paciente neste caso, como regra geral, não corresponde a um direito de exigir teste sorológico do médico, pois se choca com o direito deste à confidencialidade, situação esta similar àquela já   analisada quanto aos limites do médico ou instituição em exigir este mesmo tipo de exame do paciente. Mesmo quando o médico é sabidamente infectado, porém não apresenta doença em estado capaz de prejudicar sua competência profissional, considera-se como não obrigatório de sua parte a informação ao paciente de sua infecção, posição essa já  defendida oficialmente pela Associação Médica Americana (JAMA 262 : 2002, 1989). Considera-se que posição contrária iria prejudicar não só o direito ao trabalho do profissional, como também iria aumentar os preconceitos e ajudar a difundir a opinião incorreta de haver risco de transmissão do HIV por contato casual. Já  a Academia Americana de Ortopedia recomenda "teste voluntário e sigiloso para profissionais de saúde, inclusive cirurgiões ortopédicos", embora não se posicione frente a um resultado positivo (American Academy of Orthopedic Surgeons Task Force on AIDS and Orthopedic Surgery, 1989). Parece óbvio que a obrigação ética de não prejudicar o paciente dever  levará o médico infectado a voluntariamente evitar práticas com risco aumentado. Os limites de sua atuação deveriam ser estabelecidos, de uma maneira individual, por uma análise conjunta da questão, pelo médico infectado, seu próprio médico e a Comissão de Controle de Infecção da instituição (Gramelspacher, Miles & Cassel, J.Infect. Dis. 162 : 534-537, 1990). No entanto, algumas instituições retiram em algumas circunstâncias este caráter voluntário do teste sorológico. No hospital da Universidade de Minnesota, por exemplo, solicita-se de cirurgiões com risco aumentado de infecção pelo HIV que sejam testados sorologicamente. Em caso de resultado positivo, requer-se que eles evitem praticar cirurgias que envolvam habitualmente palpação cega de instrumentos cortantes, não havendo restrições para outros tipos de procedimentos cirúrgicos (Rhame, JAMA 264 : 507-508, 1990).

Como vemos, não existem ainda respostas definitivas e de consenso para muitas das questões levantadas. Algumas das normas de conduta apresentadas podem ser consideradas como sugestões válidas na atualidade quanto à melhor conduta a ser seguida para proteção dos direitos tanto do médico quanto do paciente, bem como para evitar aumentar ainda mais a já  elevada carga de preconceitos que cerca a AIDS.
 
Este é o parecer.
Brasília, 14 de fevereiro de 1992.
GUIDO CARLOS LEVI
Relator
GABRIEL WOLF OSELKA
Relator
Aprovado em Sessão Plenária
Dia 14/02/92
GWO/mfmo