PARECER CREMERJ Nº 190/2008

INTERESSADA: Dra. A. T. C. de M.
RELATOR: Cons. Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho
                   Comissão de Bioética do CREMERJ

DIREITO DE A GESTANTE ESCOLHER O TIPO DE PARTO.

EMENTA: A literatura médica é controversa ao pesar os riscos e benefícios existentes entre o parto vaginal e o cesáreo. Na escolha ética devem ser respeitadas a autonomia da paciente, após consentimento livre e esclarecido, e a não-maleficência da conduta médica. Em relação à saúde pública, há que se levar em conta, também, a condição orçamentária, considerando que devem ser previstos gastos com partos cesáreos a pedido, uma vez que a saúde psicológica integra a visão biopsicossocial no cuidado à saúde dos indivíduos.

CONSULTA: Consulta encaminhada pela Dr. A. T. C. de M., a qual deseja ser esclarecida acerca do direito de a gestante escolher entre o parto normal ou cesáreo, tendo em vista as atuais demandas bioéticas, em especial os princípios da autonomia e da não-maleficência.

PARECER: A presente questão envolve dois conflitos:

1. Conflito entre a não maleficência ao colocar a paciente em risco desnecessário e a autonomia da paciente em suas escolhas.

- É correto permitir que a gestante corra o risco desnecessário de um parto cirúrgico, submetendo-se a procedimento cirúrgico sem indicação técnica médica?

- É correto desrespeitar a vontade da paciente em sua autonomia em relação ao seu próprio corpo na escolha do procedimento para o parto, mesmo quando sem indicação técnica?

2. Conflito entre a justiça de direitos iguais individuais e a justiça na alocação de recursos públicos de saúde.

- É correto que o dinheiro público financie procedimentos mais caros e desnecessários, assim como com as despesas conseqüentes das eventuais complicações deste procedimento, para atender ao desejo da gestante?

- É correto que as gestantes usuárias do serviço público não tenham o mesmo direito que as gestantes das camadas sociais mais favorecidas, na escolha do tipo de parto?

Para deslinde dessas questões, há que se considerar:

a) A literatura médica é controversa neste tema. Não há evidências robustas sobre a melhor forma de parto, considerando os riscos e os benefícios existentes entre o parto vaginal e o cesáreo.

b) Dentre os fatores responsáveis pelo aumento do número de partos cesáreos, no Brasil, encontram-se:

1- Do ponto de vista médico:

• Possibilidade de programação prévia e menor duração da intervenção.

• Imprevisibilidade do parto vaginal em relação ao início do processo, à duração e às complicações obstétricas.

• Pouca orientação da mulher para o processo da maternidade quanto às alternativas de parto e os riscos e benefícios de cada alternativa.

2- Do ponto de vista materno:

• Receio quanto a dor sentida durante o parto e as seqüelas físicas e emocionais decorrentes.

3- Do ponto de vista da saúde pública:

• Gestão orçamentária – distribuição de recursos.

• Condições locais de atendimento à gestante para propiciar um parto vaginal com o máximo de bem-estar (ex. pouco acesso à analgesia).

c) Existe uma distribuição desigual do número de cesarianas, que é muito maior no setor privado, nas classes mais favorecidas e de maior escolaridade do que na população carente.

d) É dever do Estado proporcionar condições adequadas de infra-estrutura técnica, humana e material para que o tipo de parto escolhido possa transcorrer de forma satisfatória, proporcionando o melhor bem-estar possível para a parturiente e o neonato.

e) O Ministério da Saúde incentiva a redução das taxas de cesarianas, só aceitando aquelas que se enquadrem nos critérios preestabelecidos de indicação, e limitando o número destes partos cirúrgicos pagos pelo governo.

f) A indicação técnica do parto mais adequado é atribuição do médico, levando-se em conta que a cesárea a pedido passa a ser considerada uma indicação médica, além das outras já conhecidas.

g) Os artigos 48 e 56 do Código de Ética Médica dizem ser vedado ao médico:

“Art. 48. Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar.”

“Art. 56. Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.”

h) A gestante deve ser informada e esclarecida sobre as diversas formas de parto, riscos e benefícios de cada uma e orientada para a opção.

i) A Declaração Universal dos Direitos Humanos, no artigo 25, número 2, preconiza que “a maternidade e a infância têm direito a cuidados e assistência especiais.”
 
j) Há uma tendência mundial crescente de cesáreas a pedido, à medida que as técnicas cirúrgicas se aperfeiçoam. É reconhecido que, embora haja uma progressão nos avanços tecnológicos em saúde, nem todos podem usufruir desses avanços. Mesmo considerando que todos contribuem para os serviços de saúde existentes, esses são escassos, principalmente para as mulheres das classes sócio-econômicas menos favorecidas.

k) É responsabilidade médica não colocar pacientes em risco desnecessário, escutar e orientar, esclarecendo a gestante a respeito das diversas formas de parto e seus riscos.

A cesariana a pedido será ética, desde que a decisão seja compartilhada pelo médico/equipe e paciente/família, e esta for considerada a melhor opção, depois de esgotadas todas as alternativas relacionadas. Se a opção for por desinformação ou receio, a paciente deve ser esclarecida e o receio trabalhado com a equipe de saúde.

Mas pode ter a paciente a opção de se submeter ao parto cirúrgico quando, mesmo após devidamente esclarecida e orientada, assim o desejar.   Nesta situação, cabe ao médico e à equipe de saúde, considerar as demandas da mulher e conhecer as razões de sua escolha.

Por justiça social, as mulheres menos favorecidas economicamente deveriam ter o mesmo direito de opção que as mais favorecidas, sem este direito negado. Devem ter a mesma orientação em ações educativas e de apoio da equipe de saúde durante o pré-natal e estarem aptas a compartilhar a decisão com o médico e não se sentirem tolhidas em sua liberdade.

O fato de as usuárias do serviço público de saúde não compartilharem com o médico a opção do método para seu parto, faz com que o procedimento cirúrgico seja ainda mais valorizado pela população. O exercício da autonomia é desenvolvimento de responsabilidade e ação educativa, devendo as pacientes do sistema público ter o mesmo direito das demais em, após os devidos esclarecimentos, poderem exercer a autonomia da escolha.

Se a demanda materna por parto cesáreo for considerada, o processo deve ser documentado e obtido o consentimento livre e esclarecido da mulher, por escrito. Porém, a mulher deve estar ciente de que o parto realizado pode ser diferente do previamente acordado, devido a circunstâncias presentes, o que deve estar expresso no termo de consentimento.

Adicionalmente, devem-se considerar as questões de ordem técnica, administrativa e gerencial. A escolha deve garantir o maior suporte e segurança para mãe e neonato, considerando, no processo decisório, se a mulher não fez o pré-natal e se as questões não foram discutidas previamente.

Na escolha ética devem ser respeitadas as condições orçamentárias do serviço, a fim de não prejudicar outros pacientes. Contudo, deve o orçamento da saúde pública prever gastos com partos cesáreos a pedido, até o limite que garanta a distribuição de recursos para outras práticas de saúde, lembrando que a saúde psicológica também faz parte da visão biopsicossocial no cuidado à saúde dos indivíduos.

É o Parecer, salvo melhor juízo.

Aprovado na Sessão Plenária de 23/07/2008.