PARECER CREMERJ Nº 188/2008

INTERESSADO: Dr. A. L.

RELATORES: Cons. Antônio Carlos V. da S. Tuche  e   Dra. Ana Lúcia Muniz Teixeira Mourão
Câmara Técnica de Medicina Física e Reabilitação do CREMERJ

QUESTÕES RELATIVAS À REALIZAÇÃO DE TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE POR FISIATRA.

EMENTA: A terapia por ondas de choque constitui-se um método terapêutico alternativo para o tratamento de inflamações crônicas dos tendões, calcificações no ponto de inserção dos músculos ou tendões e fraturas com retardo ou não união óssea (pseudoartrose). Trata-se de um método não-invasivo, totalmente ambulatorial, que, nos casos corretamente indicados, pode evitar em alta percentagem a cirurgia. Este procedimento pode ser executado por qualquer médico, inclusive o Fisiatra. Todavia, recomenda-se que o médico tenha realizado curso de certificação e treinamentos com equipamentos para esta prática.

CONSULTA: Consulta encaminhada pelo Dr. A. L., o qual deseja saber qual a posição do CREMERJ acerca da Terapia de Ondas de Choque. Indaga se o fisiatra pode realizar tal terapia, se esta é aceita internacionalmente e se há sociedade médica própria no Brasil.

PARECER: A Terapia Extracorpórea por Ondas de Choque foi introduzida na Medicina há 20 anos, originalmente desenvolvida para o tratamento de cálculos renais, conhecida como Litotripsia Extracorpórea. Sua utilização foi regulamentada pelo CREMERJ através da Resolução n. 156/2000.

Nos últimos 10 anos, o avanço tecnológico representado pelo tratamento por ondas de choque permitiu sua utilização no sistema músculo-esquelético e caminha para se consolidar como uma alternativa de tratamento, principalmente nos casos mais resistentes.

A onda de choque é um pulso sônico ou uma energia cinética. Sua força de transmissão depende das propriedades físicas do tecido aplicado (líquido ou sólido). Por isso, existem equipamentos específicos para utilização em cada área - cálculos renais e sistema músculo-esquelético. As diferenças, além dos objetivos biológicos, estão na intensidade e na focalização das ondas de choque.

Entre os diferentes métodos de geração de ondas existem: sistema hidráulico, sistema eletromagnético, sistema piezoelétrico e eletropneumático.

Há duas teorias básicas que explicam o seu efeito benéfico no sistema músculo-esquelético: Uma baseia-se em prováveis microlesões provocadas no tecido-alvo (tendão, periósteo, osso esponjoso), sem danificar os tecidos adjacentes. Estas microlesões serão estímulos iniciais para o processo de reparação.

Uma segunda teoria baseia-se na produção de óxido nitroso na área atingida pelas ondas de choque. Este óxido nitroso produzido estimula uma neovascularização local.

A Terapia por Ondas de Choque aplicada ao sistema músculo-esquelético pode iniciar os seguintes processos: alterações estruturais no tecido; estimulação do tecido ósseo; estimulação do processo regenerativo do tecido; alterações estruturais no depósito calcáreo seguido por reabsorção do cálcio pelo organismo.

A terapia extracorpórea por ondas de choque tem disponibilizado aos médicos um método terapêutico alternativo para o tratamento de inflamações crônicas dos tendões, calcificações no ponto de inserção dos músculos ou tendões e fraturas com retardo ou não união óssea (pseudoartrose).

Trata-se de um método não-invasivo, totalmente ambulatorial, que pode evitar em alta percentagem a cirurgia (comprovadamente um método com chance maior de complicações), nos casos corretamente indicados. Este método deverá ser prescrito e aplicado por um médico (o mesmo ou outro), treinado e capacitado para execução deste procedimento.

Devido aos bons resultados da terapia por ondas de choque, em 1997 foi constituída a sociedade européia de terapia por ondas de choque, chamada “European Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy (ESMST)”. Em 1998, foi fundada a sociedade internacional chamada “International Society for Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST)”. Atualmente, 34 países são associados à Sociedade Internacional de Terapia de Ondas de Choque (ISMST) e estão desenvolvendo sua divulgação e resultados. O Brasil é um deles.

A Sociedade Brasileira de Terapia por Ondas de Choques (SBTOC), foi fundada no ano de 2001, coligada à ISMST e reconhecida internacionalmente. Em abril de 2006, na cidade do Rio de Janeiro, realizou-se o 9º Congresso Internacional da Sociedade Internacional de Terapia por Ondas de Choque aplicada ao sistema músculo-esquelético.

O método já possui aprovação da Comunidade Européia e algumas indicações já receberam aprovação definitiva nos Estados Unidos através do F.D.A. (Food and Drug Administration), enquanto outros protocolos estão em fase final de avaliação.

No Brasil, temos equipamentos com registro do Ministério da Saúde - ANVISA, bem como o procedimento está contemplado na CBHPM, embora ainda não tenha cobertura, conforme o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Indicações aprovadas:

- Calcificações Periarticulares dos Ombros (Tendinite Calcárea);

- Epicondilite Lateral e Epicondilite Medial Umeral (Cotovelo de Tenista e Golfista);

- Fascite Plantar com ou sem Esporão;

- Pseudoartrose (Fraturas Não-Consolidadas) ou Retardo da Consolidação.

Além do uso nas doenças descritas anteriormente, os estudos internacionais têm como indicações secundárias em fase de estudos o tratamento de:

- Ombro congelado;

- Tendinite Patelar;

- Tendinite ou Bursite Trocantérica;

- Necrose Avascular (isquêmica) da Cabeça do Fêmur em estágios iniciais;

- Osteocondrite Dissecante;

- Tendinite do Tendão de Aquiles;

- Calcificações Heterotópicas.

Sendo a Terapia por Ondas de Choque um procedimento médico, qualquer médico, inclusive o Fisiatra, pode realizá-lo. Todavia, é recomendado que o médico tenha realizado curso de certificação e treinamentos com equipamentos para esta prática.

É o parecer, salvo melhor juízo.

Aprovado na Sessão Plenária de 09/07/2008.