PARECER CFM Nº 07/08


INTERESSADO: Universidade Federal de Juiz de Fora

RELATOR: Cons. Pedro Pablo Magalhães Chacel

RELATOR DE VISTA: Cons. Dardeg de Sousa Aleixo
 
RELATOR DE VISTA: Cons. Rafael Dias Marques Nogueira

 
ASSUNTO: Portarias do Ministério da Saúde que versam sobre Centros de Parto Normal, Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento e Prescrição de Medicamentos por Enfermeiros em Casa de Parto.

EMENTA: Médico não deve exercer atividades nos locais denominados Casas de Parto. Quando as solicitações de exames se destinarem a formulação de diagnósticos e tratamentos específicos, prerrogativas do médico, será obrigatório, na elaboração dos protocolos de programa de saúde pública a participação do médico.

RELATÓRIO

Apresento o relatório de vista do parecer do Conselheiro Dardeg de Sousa Aleixo, o qual adoto na integra toda a parte expositiva, abaixo transcrita, discordando e modificando apenas a resposta do item 1 da parte conclusiva.

                        O Reitor da Universidade Federal de Juiz de Fora solicita que sejam esclarecidas as seguintes questões:

1 – Perante as novas regras sobre “Centros e Casas de Parto Normal” definidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (Resolução nº 308 de 2006), e também perante os princípios do “Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde” (Portaria n. 569 de 2000), ela precisa readequar a sua estrutura, passando agora a contar com a “equipe complementar” (Portaria nº 985 do Ministério da Saúde, art. 6º. Inciso II) ou “equipe de suporte técnico” (Resolução nº 308 do COFEN, art. 6º, inciso III), formada por Médico Obstetra e Neonatologista?

2 – Para que os enfermeiros possam solicitar exames de rotina e complementares, e fazer a prescrição de medicamentos, na conformidade com os “Protocolos Assistenciais” da instituição, estes devem ser elaborados e assinados por Equipe de Saúde da qual participem médicos, ou bastam que sejam elaborados e assinados somente pelos próprios enfermeiros?

Adoto na íntegra o relatório original na sua parte expositiva, de autoria do conselheiro Pablo Chacel, acrescentando:

Foi anexado através do Ofício nº 363/2007 – GR da UFJF, como informações complementares ao parecerista e demais conselheiros, para fins de melhor subsidiar a resposta da referida consulta, Nota de Esclarecimento emitida pela Secretaria de Assuntos Jurídicos da UFJF e dois pareceres jurídicos emitidos pela Procuradoria Geral  Federal.

A Nota de Esclarecimentos da lavra da Secretaria de Assuntos Jurídicos da UFJF aponta as seguintes irregularidades constatadas pela Procuradoria Geral Federal junto à UFJF na Casa de Parto da Faculdade de Enfermagem:

1 – Ausência de médicos obstetras, sob contrato (Resolução 308/06, art. 6º, item III – COFEN);

2 – Ausência de médicos neonatologistas, sob contrato (Resolução 308/06, art. 6º, item III. - COFEN);

3 – Ausência de motoristas de ambulância (Resolução 308/06, art. 6º item I - COFEN);

4 – Ausência de ambulância para emergências obstétricas (Resolução 308/07, art. 7º. - COFEN);

5 – Ausência de Protocolo Médico Autorizativo: autorização (prescrição prévia) obrigatória – elaborada, assinada e permanentemente supervisionada por médicos – para a prescrição de medicamentos por enfermeiros (Lei 7.498/1986, art. 11, item II, alínea “C” e também para a solicitação de exames por enfermeiros  (Acórdão do Tribunal Regional Federal da 1ª. Região, que,  desde 03 de março de 2005, suspendeu, em todo território nacional, os efeitos de normas da Res. 271/02 – COFEN e da Res. 195/97 - COFEN, decidindo que “... a falta de haabilitação técnica das aludidas atividades atenta diretamente contra a vida”);

6 – Ausência de Contrato ou Termo de Compromisso – registrado em cartório – com um hospital de “retaguarda”, para garantia de reserva de vagas e leitos em UTIs (Res. 308/06, art. 1º § 4º- CONFEN);

7 – Ausência de “Certidão de Responsabilidade Técnica (Res. 302/2005 – CONFEN);

8 – Ocorrência em períodos de longa duração, e em mais de um terço dos partos realizados, de comprovada prescrição e administração, por enfermeiras, de medicamentos 9ocitócicos: inclusive como indutores/aceleradores do trabalho de parto; o que, ademais, descaracteriza o parto como “natutral” e ainda exige infra-estrutura com capacidade cirúrgica), e isso sem qualquer prévia prescrição nem supervisão médica – o que, segundo o procurador chefe, pode configurar, em tese  (e além do descumprimento do art. 11 da “Lei Federal da Enfermagem”, a Lei 7.498/1986), até mesmo o exercício ilegal da medicina (art. 282 do Decreto-Lei 2.848/1940: Código Penal).

                        A Secretaria de Assuntos Jurídicos continua seus esclarecimentos afirmando: “Devido a tais constatações, a Comissão, em deliberação unânime, acatou as orientações oficiais da Procuradoria Federal, no sentido da imediata suspensão das atividades de internamento e de realização de partos, enquanto todas as exigências legais não estiverem integralmente atendidas....; conseqüentemente, também ficou suspensa a eventual prescrição de medicamentos indutores/aceleradores do trabalho de parto (ocitocina, por exemplo), por enfermeiras, sem a prévia e indispensável prescrição, supervisão e responsabilidade médicas”.

                        Mais adiante, esclarece: “Para o Ministério Público (Promotoria Especializada na Defesa da Saúde), a suspensão das atividades de internamento e de realização de partos, na Casa de Parto da UFJF, foi uma medida ‘.... absolutamente correta, indispensável e que deve ser mantida, no sentido de fazer cessar, de imediato, as situações de ilegalidade e irregularidades já sinalizadas, devendo ser tomadas todas as providências subseqüentes visando-se apurar responsabilidades de quem de direito....’, mantendo-se este órgão Ministerial devidamente informado quanto ao desenrolar dos graves fatos noticiados”.

                        Encontramos no Parecer da lavra do Procurador Federal as seguintes manifestações: “...Antes de tudo, seja aqui realçada qual é a legislação básica que deve servir de fundamentação essencial para a análise jurídica que se requer seja feita: primeiramente, há que se considerar o disposto na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 (que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências, - ... com a redação alterada pela Lei nº 8.967, de 26 de dezembro de 1994,  que apenas altera a redação do parágrafo único do art. 23 ... daquela Lei; além disso, há que se considerar, também, o preceituado no Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987 (que regulamenta a Lei nº 7.487, de 25 de junho de 1986...”, tudo isso, além de algumas outras normas legais e regulamentares especiais a considerar. Especificamente quanto aos pontos que são objetos de questionamentos – que se pode inferir das considerações constantes da consulta, registramos que, à luz da Lei nº 7.498/1986, art. II, as atribuições ditas privativas do enfermeiro estão elencadas no respectivo inciso l; em seguida, no inciso II, acham-se arroladas as atribuições do enfermeiro “enquanto integrante da equipe de saúde”, e, dentre estas últimas – em especial no que toca a atuação da Casa de Parto da UFJF -, importa apontar que, na alínea “c “, consta a atribuição de “prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde e em rotina aprovada pela instituição de saúde”. Importa salientar que, como se sabe, “protocolos de conduta assistencial”, ou “protocolos assistenciais”, ou mesmo “protocolos de rotinas assistenciais”, para os fins de assistência  de saúde, são documentos descritivos de certas situações hipotéticas as quais, uma vez presentes, implicam a adoção de determinados procedimentos técnicos pelos profissionais da chamada “equipe de saúde” – procedimentos que, para terem embasamento jurídico válido, no que tange especificamente à prescrição de medicamentos por enfermeiros (medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde), demandam que, enquanto “rotinas” de atuação profissional, tenham sido previamente aprovadas pela instituição, e que esta instituição seja de saúde, e, ainda, que sejam contínua e regularmente acompanhadas e supervisionadas por ela através dos profissionais tecnicamente responsáveis (Responsáveis Técnicos), inclusive  para a eventual conveniência ou necessidade de alterações das próprias rotinas assistenciais.

                        Prossegue em seu parecer sobre a Casa de Parto da UFJF: “... no tocante especificamente `a prescrição de medicamentos por enfermeiros, atividade que, naquele chamado “Protocolo Assistencial”, está prevista, não existe qualquer descrição de situações hipotéticas, as quais, acaso venham ocorrer, implicariam a prerrogativa profissional de os enfermeiros prescreverem os medicamentos ali  elencados. O que se pode constatar, naquele documento, é tão somente um rol medicamentos que se seguem à não muito clara  expressão: “... serão definidos os seguintes medicamentos a serem prescritos...”; não há, enfim qualquer referência às situações ensejadoras da prescrição medicamentosa, nem tampouco referências precisas às apresentações e dosagens (posologia) a serem observadas”.

                         Mais adiante refere: “Ausência de Recursos Humanos indispensáveis: Médicos (obstetras e neonatologistas) e motoristas – Quanto aos recursos humanos indispensáveis ao funcionamento de uma Casa de Parto, nos termos da legislação, cumpre sintetizar:

a-     A Portaria nº 2.815 de 29 de maio de 1998, do Ministério da Saúde inclui, na Tabela do Sistema de Informações Hospitalares, para fins remuneratórios e outros, o procedimento “Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra”, cujos valores foram incluídos nos chamados serviços Hospitalares”.

b-     Pouco mais de um ano depois, a Portaria nº 985, de 05 de agosto de 1999, também do Ministério da Saúde, criou a figura jurídica do “Centro de Parto Normal – CPN”, estabelecendo normas e critérios a eles relativos, suas características físicas e seus equipamentos mínimos, a ainda os respectivos recursos humanos – sendo que, quanto a estes, em seu art. 6º., inciso II, prescreveu que, além da chamada “equipe mínima”, prevista no inciso I, “... o CPN poderá contar com equipe complementar, composta por 01 (um) médico pediatra ou neonatologista, e 01 (um) médico obstetra”.

c-     Nove meses após, a Portaria nº 569, de 01 de junho de 2000, instituiu o chamado “Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento” no âmbito do SUS, e, dentre os Princípios Gerais e Condições para a adequada  Assistência de Saúde ao Parto”,  constantes de seu anexo II, estipulou que, “Para a adequada  assistência à mulher e ao recém –nascido no momento do parto, todas as Unidades de Saúde do SUS têm como responsabilidades: (grifo nosso)

  (...)

   6 – garantir  presença do pediatra na sala de parto;

  (...)

  9 – garantir a realização das seguintes atividades:

        . prestar assistência médica e de enfermagem ao recém-nascido;

        . elaborar relatórios médicos e de enfermagem e fazer registro do

          Parto;

(...)

        . garantir o apoio diagnóstico necessário;

10 – dispor de recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à adequada assistência ao parto.”

                        Em outro trecho mais adiante, o Procurador assevera: “Assim, e de acordo com os termos daquela portaria 569/2000 (que cuida exatamente do “Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento”, e que, como visto, derrogou regramentos das duas portarias anteriores), a Casa de Parto da UFJF, atualmente, não pode, e, a rigor – desde 17 de dezembro de 2001 (quando começou a funcionar, conforme os documentos apensados),  e ao longo de todos esses anos de seu funcionamento até hoje, enquanto unidade Integrante do SUS que ela é (...) – jamais poderia, além das atividades próprias da enfermagem que lá se exercem, deixar de satisfazer aos seguintes requisitos jurídicos:  a garantia da presença de pediatra por ocasião dos partos; a a prestação da assistência médica (além da assistência de enfermagem) relativos ao parto; o apoio diagnóstico (obviamente médico) necessário...

                      O COFEN pôs fim a qualquer possibilidade de questionamento, uma vez que, no uso de suas atribuições, editou a Res. N. 308 de 11 de setembro de 2006 – de observância obrigatória por todo enfermeiro; ....que em seu art. 6º., caput, estipulou que o enfermeiro deverá garantir a existência de recursos humanos mínimos necessários ao funcionamento do Centro de Parto Normal e/ou Casa de Parto, que quando autônomo, deverá contar com uma equipe de suporte técnico composta por 01 (um) médico obstetra e 01 (um) médico neonatologista, sob contrato.

                        O senhor Pró-Reitor de Planejamento informa que,  em diligências por ele efetuadas .... constatou que, na Casa de Parto da UFJF não há os dois médicos como determinado pela Res. 308 do COFEN.

Sendo assim, a Casa de Parto da UFJF não dispõe da chamada “Equipe de Saúde”, da qual participam tanto os médicos, com as especialidades acima aludidas, quanto os enfermeiros...

                        Continua seu parecer: “... não há sequer um único motorista que seja, conforme exige a Res. 308 do CFEN; ... Logo, na Casa de Parto da UFJF, em tais condições, aquelas atividades – tanto a prescrição de medicamentos quanto a assistência ao parto normal sem distócias – não podem ser regularmente exercidas na atualidade...”.  Não há um veículo ambulância de suporte básico equipado para o atendimento às urgências/emergências obstétricas, com motorista à disposição. A Casa de Parto da UFJF não atende aos requisitos mínimos quanto aos recursos humanos necessários e demais recursos materiais e técnicos.....

                        Em uma nova consulta do Sr. Pró-Reitor de Planejamento, o Procurador Federal refere: “... A propósito, recentemente o Tribunal Regional Federal da 1ª. Região suspendeu parcialmente a Portaria n.  648/2006 do MS que permitia ao profissional de enfermagem realizar diagnóstico clínico, prescrever medicamentos, tratamentos médicos e fazer requisição de exames:

- Medicina Ilegal

  Profissional de enfermagem não pode atuar como médico.

                        Dessa forma, entende a desembargadora Maria do Carmo que ... “a falta de habilitação para o exercício das aludidas atividades atenta diretamente contra a vida”.

                        Muito oportuno e importante salientar que, a Corte Especial do egrégio TRF da 1ª Região decidiu suspender os efeitos dos arts. 3º, 4º, 5º e 6º, da antiga Res. nº 271/2002 do COFEN, cabendo aqui transcrever o teor ao menos dos dois primeiros dispositivos impugnados (e até hoje com os seus efeitos suspensos em todo território nacional):

“Art. 3º O enfermeiro, quando no exercício da atividade capitulada no art. 1º., tem autonomia na escolha dos medicamentos e respectiva posologia, respondendo integralmente pelos atos praticados.

Art. 4º Para assegurar o pleno exercício profissional, garantido ao cliente/paciente uma atenção isenta de risco, prudente e segura, na conduta prescricional/terapêutica, o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares, conforme o dispositivo na Res. COFEN 195/97.”

                        Ora, como visto acima, a solicitação de exames de rotina e complementares, por enfermeiros, é atividade que está suspensa – há quase três anos – por força de Decisão da Corte especial do egrégio Tribunal Regional Federal da 1ª. Região, desde o dia 03 de março de 2005 (a data daquele julgamento, que suspendera os efeitos dos art. 3º., 4º., 5º. e 6º. Da Res. n. 271/2002 – COFEN, e, conseqüentemente, também da Res.  n. 195/1997 – COFEN, esta especificamente relativa à “solicitação de exames de rotina e complementares”.

                        Logo aquele “esboço de Protocolo” – ainda que tivesse sido aprovado por “instituição de Saúde” (o que não o foi) -, fundamentalmente por não ter sido assinado por médicos, além de não habilitar enfermeiros à “prescrição de medicamentos”, não pode ser aplicado de modo algum, na Casa de Parto da FACENF/UFJF, também no tocante à “solicitação de exames de rotina e complementares”, e isso sob pena de descumprimento de ordem judicial.

                        Além de tudo isso, importa salientar o argumento reproduzido pelo eminente Desembargador Federal – Presidente, Aloísio Palmeira Lima:

 “... o ato de diagnosticar e de prescrever medicamentos são atividades privativas do médico, e o seu exercício por outro profissional pode acarretar graves conseqüências, como no caso de ocorrência de morte do paciente submetido aos cuidados de enfermeiro, em que não poderá ser atestado seu óbito, uma vez que somente os médicos podem fazê-lo...”.

                        Frise-se, enfim, que a CORTE REGIONAL FEDERAL da 1ª. Região, há poucos meses atrás – entre fevereiro e março de 2007 – determinou:

“... a suspensão (no caso, apenas parcial) da Portaria nº 648/2006 do MS, tão somente quanto à possibilidade de outros profissionais, que não sejam médicos legalmente habilitados para o exercício da medicina, realizar diagnóstico clínico, prescrever medicamentos, tratamentos médicos e requisição de exames”.

                        Em manifestação no site do COFEN no dia 15 de março de 2007, a Presidenta deste, Sra. Dulce Dirclair Huf Bais assim se manifestou: “Não há respaldo legal para o enfermeiro prescrever medicamentos de forma independente”.

                        Em outra manifestação à Folha de São Paulo, no dia 13 de março de 2007, a Presidenta do COFEN voltou a se manifestar: “.... o Conselho não pretende  recorrer da decisão porque entende que a Res. (Portaria 648/2006 do MS), da forma que foi redigida, deixou margem a erros de interpretação”, comentando a decisão do TRF de Brasília que suspendia por meio de liminar esta Portaria que permitia a prática de atos tidos como privativos dos médicos – como o diagnóstico e prescrição de medicamentos por outros profissionais da saúde.

                        Em outra entrevista, a Presidenta do COFEN afirmou: “... o enfermeiro que prescrever medicamentos fora do que está previsto nos protocolos, sem dúvida que irá responder mediante responsabilidade civil e ética junto aos Conselhos Regionais de Enfermagem”.

                        O Procurador ainda refere: “... no dia 25 de abril de 2007, por iniciativa do Ministério da Saúde, foi realizada uma reunião com a presença do Ministro da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, do Conselho Federal de Enfermagem e do Conselho Federal de Medicina, ficando acordada uma nova redação consensual ao anexo I, item 2, da Portaria GM 648/2006...”.

                        Conclui o Procurador Federal: “... Pelo exposto, conclui-se que, segundo a legislação vigente, e nas  atuais condições, a Casa de parto da UFJF:

  - continua não estando apta a internar parturientes ou realizar partos;

  - continua não estando apta a que, em sua atividades de funcionamento, seja  efetivada, por enfermeiros, a prescrição de medicamentos e a solicitação de exames”.

CONCLUSÃO:  A humanização do atendimento ao binômio mãe-filho foi utilizada pelo Ministério da Saúde para criar as chamada Casa de Parto, que no primeiro projeto afastava totalmente o médico da assistência à saúde no pré-parto, parto e pós-parto, desde que o parto fosse normal, sem distócias e/ou outras complicações.

                        O que foi apresentado à sociedade como um avanço, uma conquista, na realidade foi um imenso retrocesso na qualidade da assistência à saúde prestada pelo SUS.

                        Este projeto apresenta graves deficiências, que representam um risco à vida e a saúde das gestantes e seus filhos, além de infringir de forma flagrante a legislação vigente que estabelece os limites de atuação e competência de cada profissão, cabendo aqui uma observação importante: o Ministério da Saúde e seu ministro não possuem competência legal para legislar, alterando as competências e atribuições das profissões já definidas em Lei específica, como neste caso, no qual os enfermeiros ficam autorizados de forma independente a prescrever medicamentos, realizar diagnósticos e solicitar exames complementares e de rotina, quando sua própria Lei o impede de praticar tais atos.

                        Existem dois modelos de Casa de Parto: uma dentro ou junto da maternidade, na qual existem médicos à disposição para as emergências, porém quem realiza os partos normais é o enfermeiro, e outra, distante da instituição de saúde, apenas com enfermeiros, contando como instrumentos indispensáveis uma ambulância e um motorista necessários à remoção para o atendimento médico no hospital, quando da ocorrência de uma emergência obstétrica.  Nesta não existe médico obstetra nem médico neonatologista.

                        Parece-nos uma incoerência criar Casa de Parto dentro de Instituições de Saúde, como hospitais e/ou maternidades, que possuem médicos para atender a gestante, e numa atitude discriminatória oferecer inicialmente um atendimento feito por enfermeiros à gestante oriunda do SUS e, se houver complicações, aciona-se o médico, quando o correto seria ofertar desde o início uma assistência de melhor qualidade, isto é, com a presença do médico. Não podemos esquecer que é direito de todos serem consultados e tratados por médicos.

                        O segundo modelo é muito mais excludente e cruel com as pacientes usuárias do SUS: são atendidas exclusivamente por enfermeiras em um local distante dos hospitais, ficando a mercê, caso haja o surgimento de situações de emergência, da presença de uma ambulância com combustível, do motorista e das condições do trânsito para sua remoção até o hospital mais próximo para ser atendida pelo médico.

                        O próprio MS vem modificando gradativamente esta idéia conforme visto anteriormente, bem como o COFEN publicou Resolução normatizando o trabalho da enfermagem.

                        Ao primeiro questionamento respondemos:

                        A nova Portaria do MS nº 1.625/2007, que altera a Portaria do Ministério da Saúde nº 648/06, refere-se ao exercício da profissão de enfermagem, em programas de saúde pública, como integrante da equipe de saúde, portanto com a presença de médico. No entanto, conforme Resolução CREMESP nº 111/04 e CREMERJ nº 201/04, que em seu artigo 1º veda ao médico exercer atividades nos locais denominados Casas de Parto, é consenso deste Conselho Federal de Medicina que o médico não deve trabalhar em casas de parto, por não serem dotadas de infra-estrutura indispensável ao adequado atendimento à gestante, à parturiente e ao recém-nascido.

                        Ao segundo questionamento:

                        Quando as solicitações de exames se destinam à formulação de diagnósticos e tratamentos específicos, obrigatoriamente esta tarefa será do médico; os protocolos assistenciais visam à tomada de condutas decorrentes de diagnósticos, o que torna obrigatória a presença do médico na elaboração de ditos protocolos assistenciais, de acordo com a Lei nº 7.498/86, de 25 de junho de 1986.

 Este é o parecer, SMJ.

 Brasília-DF, 8 de maio de 2008.

 RAFAEL DIAS MARQUES NOGUEIRA

Conselheiro Relator de vista