PARECER CREMERJ Nº 175/2006

INTERESSADO: Dra. Y. E. M. M.

RELATOR: Cons. Aloísio Carlos Tortelly Costa 
Comissão Disciplinadora de Pareceres do CREMERJ - CODIPAR

UTILIZAÇÃO DE SIGLAS E ABREVIATURAS EM PRONTUÁRIOS MÉDICOS.


EMENTA: Os dados contidos no prontuário médico pertencem ao paciente que, sendo leigo, não tem o conhecimento técnico necessário para decifrar siglas ou abreviaturas de uso comum no meio médico ou entre especialistas. Este documento serve à comunicação entre os profissionais envolvidos com o tratamento, podendo, ainda, ser utilizado em questões judiciais. Portanto, há que ser inteligível a todos os que o manuseiam.

CONSULTA: Consulta encaminhada pela Dra. Y. E. M. M., que deseja saber quais são as siglas e abreviaturas usualmente aceitas nos prontuários médicos.

PARECER: Tem sido cada vez mais corriqueiro o uso e abuso de siglas em prontuários médicos para abreviar diagnóstico, estado clínico do paciente, terapêutica etc. É compreensível que o médico, pressionado pelo excesso de tarefas em sua lida diária, queira ganhar tempo no ato de escrever, talvez considerado menos importante em relação ao próprio manejo do paciente.

Apesar deste entendimento, o CREMERJ desaprova o uso de siglas  e/ou abreviaturas em prontuários médicos, por vários argumentos:

1. As informações contidas no prontuário médico pertencem ao paciente, estando sob a guarda da instituição onde lhe foi prestado atendimento. Portanto, constitui direito seu utilizar este documento quando bem lhe aprouver, para o fim que seja. Logo, o prontuário tem que ser inteligível ao paciente que, sendo leigo, não é obrigado a decifrar siglas de conhecimento exclusivo do médico/especialista.

2. A Resolução CFM n. 1.638/02 define prontuário médico como o documento “que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” Torna-se claro, portanto, que o paciente poderá necessitar deste documento para ser assistido por outra equipe médica. Se o prontuário for cifrado (escrito em siglas) poderá ser incompreensível para a equipe médica em questão.

3. O fato também se dará caso o prontuário seja necessário em questões judiciais. A Justiça é leiga em Medicina e, assim, também a ela será ininteligível o documento, o que poderá prejudicar o paciente, ou ainda o médico assistente, caso a utilização deste documento seja necessária em benefício próprio em algum provável processo na Justiça, ou mesmo no Conselho Regional de Medicina.

4. A comunicação entre membros da equipe médica multidisciplinar também poderá ser prejudicada, caso um outro médico necessite acessar o prontuário, para fornecer parecer especializado, e não tenha condições de traduzir o significado das inúmeras siglas e abreviaturas ali contidas. Conseqüentemente, não terá clareza do real quadro apresentado pelo paciente.

5. Indo ao encontro deste entendimento, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 743, de 22/12/05, a qual determina, entre outras providências, que o laudo para emissão de Autorização de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde deve ser preenchido de forma legível e sem abreviaturas (grifo nosso).

6. Por fim, anota-se que a elucidação de siglas e abreviaturas tem tanta importância que, em trabalhos científicos, é obrigatório o esclarecimento do seu significado, normalmente entre parênteses, na primeira vez que for citada no texto. A partir daí ela se terá tornada compreensível.

Por todo o exposto, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro enfatiza que desaprova a utilização de siglas e/ou abreviaturas em prontuários médicos.

É o parecer, s. m. j.

Aprovado na Sessão Plenária de 16/10/2006.