PARECER CREMERJ N. 99/2001   

INTERESSADO: Sociedade de Otorrinolaringologia do Rio de Janeiro
RELATORES: Câmara Técnica de Otorrinolaringologia do CREMERJ, composta pelos Conselheiros Mário Jorge Rosa de Noronha e Marcos André de Sarvat e pelos membros Drs. Alencar Polimeni Beneti, Angelo Ferreira Sales, Casimiro Villela Junqueira Filho, Celso Barbosa Montenegro, Claudia Maria Valete, Denise de Abreu Durão, Guido Herbert Fernandes Heisler, Heitor Conde Ribeiro Dantas, João Aprigio Lorenzoni, Jorge da Cunha Barbosa Leite, Jorge Valentim Filho, Laura Carmela de Luca França, Marise da Penha Costa Marques, Moacir Tabasnik, Regina Moura de Quevedo, Roberto Campos Meirelles, Shiro Tomita e Sidney de Oliva Magaldi Ferreira.

INTERPRETAÇÃO INDEVIDA DA APLICAÇÃO DE EXAMES AUDIOMÉTRICOS POR PARTE DE EMPRESAS OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE

EMENTA: Esclarece as modalidades existentes de exames audiométricos, de diferentes níveis de complexidade, que vêm sendo equivocadamente considerados como mesmo procedimento por parte de algumas operadoras de planos e seguros de saúde. Determina que os referidos exames sejam realizados por médicos ou sob sua supervisão e responsabilidade, posto que se constituem em Ato Médico, e recomenda que o médico deva ser preferencialmente especialista em Otorrinolaringologista e/ou atuante em Audiologia Clínica.

CONSULTA: Parecer motivado por restrições impostas e glosas ocorridas quando da realização de exames audiométricos nos consultórios e clínicas de Otorrinolaringologia.

PARECER: Diante de diversas consultas de colegas acerca de questões relacionadas a exames audiométricos que vêm sendo objeto de questionamento por parte de empresas operadoras de planos e seguros de saúde, o CREMERJ esclarece que tais exames devam ser realizados pelo médico, ou sob sua supervisão e responsabilidade, por ser o único profissional  apto  a  firmar diagnósticos etiológicos e nosológicos, definir e implantar conduta terapêutica, emitir laudos periciais e traçar prognósticos; e que seja preferencialmente especialista em Otorrinolaringologia e/ou atuante em Audiologia Clínica, tendo em vista a sua maior dedicação e experiência nessa área.

No sentido de normatizar e diferenciar quais sejam os exames audiológicos, o CREMERJ esclarece a nomenclatura a respeito de cada um dos atualmente existentes, ou mais comumente realizados.

1. Audiometria Ocupacional ou de Seleção.

Conforme disposto na Tabela de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira - AMB, o exame referia-se ao procedimento que era realizado por ocasião do uso da Tabela de Fowler, quando eram pesquisadas somente as freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz.

Desde a nova redação dada pela Portaria n. 24, de 29 de dezembro de 1994, do Ministério do Trabalho e, mais recentemente, pela Portaria n. 19, de 9 de abril de 1998, a Legislação passou a adotar as freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz, o dobro do número de freqüências que era realizado. Atualmente, de forma obrigatória, são pesquisadas duas freqüências a mais que as audiometrias clínicas, onde os limiares em 3.000 e 6.000 somente são obtidos em situações especiais, quando ocorre perda nas freqüências adjacentes.

Para que sejam minimizadas as dúvidas, por ocasião da realização dos exames, com vistas ao atendimento à Legislação em vigor, é recomendável que os exames audiométricos, para fins ocupacionais e/ou periciais, compreendam  a  realização de Audiometria Tonal com Testes de Discriminação (também referida simplesmente como Audiometria Tonal) e Audiometria Vocal, a exemplo do que normalmente é feito nas avaliações clínicas da audição. Tais procedimentos permitem que o exame investigue a audição tanto no aspecto da determinação do limiar de audibilidade e percepção das diferenças tonais inter-freqüências (tons puros), como da capacidade de reconhecimento de fonemas (palavra falada), bem como a determinação da coerência das respostas obtidas (má técnica, simulação e dissimulação) ou o impacto de uma determinada perda auditiva na capacidade de comunicação.

O aspecto desses exames, no que diz respeito ao interesse ocupacional e/ou pericial, apresenta sua principal diferenciação no enfoque dado ao laudo médico do exame e não na execução do exame propriamente dito, conforme, equivocadamente, a denominação antiga da audiometria ocupacional ou de seleção poderia sugerir.

2. Medida da Capacidade Auditiva.

Consiste na quantificação da habilidade de ouvir do examinado, em perceber bem os tons apresentados à audiometria tonal com testes de discriminação e, na audiometria vocal, pelo reconhecimento da diferença fonética das palavras apresentadas pelo examinador, através da sua repetição correta pelo examinado.

2.1. Audiometria Tonal com Testes de Discriminação (também referida simplesmente como Audiometria Tonal).

Exame onde se afere quantitativamente em  decibéis  (magnitude de perda), e qualitativamente em Hz (em que freqüências), a acuidade auditiva do examinado. Em tal exame pode-se detectar a incapacidade em se perceber as diferenças tonais entre as freqüências pesquisadas (dificuldade em discriminar freqüências - discriminação tonal é a capacidade de perceber diferenças entre tons puros de diversas freqüências). Para testar a discriminação vocal usam-se os chamados testes de discriminação vocal.

2.2. Audiometria Vocal ou Logoaudiometria.

É indicada para se aferir a capacidade de percepção da fala (palavra falada) ou discriminação vocal (capacidade de perceber diferenças entre fonemas, ou conjunto de fonemas, sejam estes monossílabos, dissílabos, trissílabos ou frases).

São duas as modalidades audiométricas vocais: a Audiometria Vocal Limiar de Discriminação e a Audiometria Vocal Limiar de Inteligibilidade.

São cinco os limiares que podem ser obtidos durante as Audiometrias Vocais.

Na Audiometria Vocal Limiar de Discriminação.

1) Limiar de Audibilidade da Voz, sem que haja necessariamente entendimento da palavra falada.

2) Limiar de Detectibilidade da Fala (LDF), conhecido também como Speech Detection Threshold (SDT). É o momento em que o indivíduo detecta a presença de um sinal de fala, em 50% das apresentações, mesmo sem sua compreensão. É utilizado para investigação do impacto funcional das perdas auditivas intensas e profundas (incapacidade auditiva). Apresenta relação direta com os limiares médios tritonais tonais (média aritmética das perdas observadas em 500, 1.000 e 2.000 Hz).

3) Limiar de Discriminação Vocal. É determinado quando o examinado reconhece o maior número de palavras que lhe são apresentadas, repetindo-as corretamente, com um acerto percentual que pode chegar a 100% nos casos com discriminação normal. Na prática, este limiar é obtido 25 a 30 decibéis acima do determinado para o reconhecimento de fala (LRF ou SRT).

4) Índice Vocal. Guarda relação direta com o Índice de Discriminação Vocal (IDV) ou Índice de Reconhecimento de Fala (IRF). Nada mais é do que a percentagem de repetição correta dos fonemas apresentados ao examinado na intensidade do Limiar de Discriminação Vocal. Exames com audição normal ou perdas de condução não apresentam índices menores que 88%, que é considerado como limite inferior da normalidade. As perdas cocleares, sensorioneurais, podem apresentar pequenas reduções nos índices, guardando relação de proporcionalidade com a magnitude da perda tonal. As perdas sensorioneurais, retrococleares, apresentam significativa redução dos índices e, não raramente, guardam nítida relação de desproporcionalidade com o perfil tonal obtido na Audiometria Tonal.

Na Audiometria Vocal Limiar de Inteligibilidade.

5) Limiar de Inteligibilidade da Fala ou Limiar de Reconhecimento da Fala, ou Limiar de Recepção da Fala (também conhecido como SRT - Speech Recognition Threshold). É determinado no momento em que o examinado é capaz de repetir corretamente 50% (cinqüenta por cento) dos vocábulos apresentados. Guarda relação com até 10 decibéis acima dos limiares tritonais (500, 1.000 e 2.000 Hz). É útil para comprovar a detecção correta do limiar tritonal obtido. Discrepâncias entre estes Limiares (Inteligibilidade da Fala, ou Reconhecimento da Fala, ou Recepção da Fala e a média tritonal) sugerem equívoco na realização do exame, seja por parte do examinador ou do examinado. Tal situação se faz presente nas falsas perdas sejam estas de ordem psicológica ou intencional (simulação) e na tentativa de ocultar perdas verdadeiras (dissimulação).

Em conclusão:

1. Existem modalidades diversas de Exames Audiométricos, com diferentes níveis de  complexidade.

2. Os exames audiométricos mais comuns e praticados atualmente são os seguintes:  
               
1.     Audiometria Ocupacional ou de Seleção (não mais utilizada, após modificação na legislação que aboliu o uso da Tabela de Fowler).

2.     Medidas da Capacidade Auditiva.
                 2.1. Audiometria Tonal com testes de Discriminação.
                 2.2. Audiometria  Vocal ou Logoaudiometria.
                                 2.2.1 Audiometria  Vocal  Limiar  de discriminação.
                                                 2.2.1.1. Limiar de audibilidade da voz.
                                                 2.2.1.2. Limiar de detectibilidade da fala.
                                                 2.2.1.3. Limiar de discriminação vocal.
                                                 2.2.1.4. Índice vocal.
                                 2.2.2.Audiometria vocal limiar de inteligibilidade.
                                                 2.2.2.1. Limiar de inteligibilidade da fala.

3. Algumas operadoras de  planos e seguros de saúde, equivocadamente, consideram alguns ou todos os exames audiométricos como sendo um único exame e assim os remuneram. Assim sendo, todas deverão considerar remuneração diferenciada para cada procedimento, de acordo com sua complexidade.

4. Admite-se que em um mesmo exame audiométrico é possível a realização de diversos procedimentos, que, portanto, deverão gerar cobranças individualizadas.

5. Os exames audiométricos, por se constituírem em atos médicos, deverão ser realizados sempre por médicos ou sob sua supervisão e responsabilidade.

6. Recomenda-se que o médico deva ser preferencialmente otorrinolaringologista e/ou atuante em  Audiologia Clínica.

(Aprovado em Sessão Plenária de 07/03/2001)