PARECER CREMERJ N. 11/1991

INTERESSADO: Secretaria Municipal de Saúde de São João de Meriti
RELATOR: Cons. José Eberienos Assad

SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES, REQUISITADOS POR MÉDICO DE OUTRA ESPECIALIDADE.

EMENTA: Esclarece que ao médico é permitido indicar o procedimento adequado ao paciente, independente de ser especialista ou não-especialista. Alerta para a necessidade de corrigir o perfil de excessiva solicitação de exames caros. Conclui não ser permitido o impedimento ao médico de solicitação de exames, sugerindo que os exames de tecnologia de ponta sejam solicitados após exames complementares mais simples, exceto em condições emergenciais e naqueles casos onde o clínico julgá-los indispensáveis.

CONSULTA: O parecer responde a questionamento de ser ou não lícito, somente médicos da especialidade a que se referem os exames, poderem solicitá-los.

PARECER: O Parecer a mim solicitado, em última análise, se prende ao questionamento se é ou não é lícito somente médicos da especialidade a que se referem os exames, poderem solicitá-los.

É nítido o estabelecimento de algumas transgressões, de matiz ético e de natureza técnico-científica.

A primeira imperfeição é denunciada pelo Código de Ética Médica, no capítulo II, Direitos do Médico, no seu artigo 21 que preconiza:

"É direito do médico:

    Art. 21 - indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no país".

Logo, não há o que se questionar quanto ao direito do pedido de exame.
No que concerne ao aspecto técnico científico exemplificamos com o pedido de ultra-sonografia abdominal.

Por que só o gastroenterologista poderá solicitar tal exame, se esta região do organismo pode ser sede de interesse do cardiologista, que busca uma etiologia para a hipertensão, de um pneumologista que pesquise uma possível metástase, ou de um hematologista que perscruta um estadiamento de alguma doença do sistema hemolinfopoiético? Do mesmo modo, o ECG pode ser alvo do interesse de um oncologista que requesta encontrar uma miocardite tóxica, ou de um endocrinologista, que tenta respaldar eletrocardiograficamente a sua impressão de um diagnóstico de hipotireoidismo. Os exemplos não se exaurem nestes, porque o mesmo endocrinologista, ou clínico, podem buscar derrame pericárdico numa hipofunção tireoideana, ou o reumatologista perseguí-lo na suspeita de uma colagenose. Por que uma bradicardia não pode ser investigada ao nível do cérebro, por um cardiologista que solicita uma TC para diagnosticar aumento pressórico em território cerebral?

De outro lado é assustador o número de exames sofisticados que se apresentam normais.

Em 1972 surgiu no "New England Journal of Medicine", um artigo de dois autores, Cohn e Gorlin, no qual se apresentava um protocolo que ensejava prospectivamente saber se um cidadão teria ou não comprovação de coronariopatia suspeitada na cinecoronariografia.

Este trabalho surgiu em decorrência da preocupação do alto percentual de coronariografias normais (cerca de 30%), e evidentemente, o alto custo destes procedimentos, muitos dos quais desnecessários.

O acerto do índice proposto por Cohn e Gorlin, na Coronariopatia Sintomática, atingiu 94%, o que é um índice bastante satisfatório.

Há de se ressaltar que nem todo exame normal representa desperdício, visto que muitas das vezes esta normalidade sidera uma linha de investigação diagnóstica.

Somos de opinião que é indiscutivelmente necessário fazer-se um esquema que obrigatoriamente há de anteceder à solicitação de tais exames complementares, o que, além de oneroso, quando desnecessário adiciona uma carga dispensável de periculosidade ao paciente. Se de um lado achamos não haver substrato legal para o impedimento de solicitação, por outro entendemos, salvo casos emergenciais, que há de se seguir um roteiro onde os exames básicos que antecedem aos complementares, sejam feitos com competência, e eles aí sim, apontarão no sentido da necessidade e da improcastinação de outros exames de tecnologia de ponta. Exemplificando, a mim me parece eivado de licitude que um clínico solicite uma tomografia computadorizada de cérebro, desde que a anamnese, o exame clínico, o exame neurológico e, quando for o caso, o EEG mostrarem ser de valia para o diagnóstico tal solicitação. Contudo, nos parece inaceitável, como não raramente ocorre, que a TC anteceda ao exame clínico neurológico e, até em alguns casos, a própria anamnese.

O clínico pode solicitar um ecocardiograma. O que não se aceita é que este exame atropele a semiótica convencional, e desloque de seus lugares o Raios-X e o eletrocardiograma, quando indicados.

Finalizando, acho que é delito ético impedir que qualquer médico solicite o procedimento adequado ao paciente. Outrossim, entendo ser legítima a sistematização, isto é, que os exames complementares, frutos de tecnologia de ponta, sejam precedidos pela semiótica convencional, que num grande número de casos, por si só, será suficiente para fazer diagnóstico e por outros exames mais simples, para que a escada de complexidade dos exames seja subida, a medida que o degrau inferior apontar possibilidade que o seguinte possa ofertar subsídios diagnósticos e mesmo terapêuticos.

Resumindo:

a. Baseado no Código de Ética Médica, no artigo 21, que permite ao médico indicar o procedimento adequado ao paciente;

b. na Lei n. 3268/57, que é a lei do médico, a qual não distingue os médicos inter-especialistas e não especialistas;

c. dada a necessidade inquestionável de corrigir o perfil de excessiva solicitação de exames caros, concluo que:
1 - Não é permitido o impedimento ao médico de solicitação de exame;
2 - é lídimo sistematizar esta solicitação para os exames de tecnologia de ponta, exceto em condições emergenciais e naqueles casos onde a Clínica julgá-los indispensáveis. Rotineiramente, contudo, deverão ser procedidos por todo cortejo investigatório, anamnese, exame clínico e neurológico e outras solicitações complementares mais simples, e que é de um senso na escalada diagnóstica.

Este é o meu parecer, s. m. j.

(Aprovado em Sessão Plenária de 26/08/1991)