PARECER CREMERJ N. 14/1991

INTERESSADO: Dr. G. T. S.
RELATORA: Cons. Maria Filomena Xavier Mendes

QUESTÕES RELATIVAS AO PRONTUÁRIO MÉDICO, NOTADAMENTE ACERCA DO ACESSO AO MESMO POR OUTROS PROFISSIONAIS DE SAÚDE, E SE ESSES PODEM FAZER ANOTAÇÕES NO PRONTUÁRIO.

EMENTA: Esclarece que o prontuário é um documento pertencente ao paciente, sob a guarda da Instituição que lhe presta atendimento; que sua elaboração, preenchimento correta, legível e sua guarda, são de responsabilidade do médico, dos profissionais da equipe e da hierarquia médica da Instituição; que cada atendimento deve ser registrado no prontuário, devendo constar a identificação do profissional de saúde que procedeu ao mesmo; que a equipe de saúde que cuida do paciente, está sob sigilo profissional, o mesmo se aplicando a toda a hierarquia da Instituição que presta atendimento à saúde.

CONSULTA: Parecer motivado por consulta sobre prontuário médico, notadamente se outros profissionais da área de saúde (psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas e fonoaudiólogos) podem ter acesso ao prontuário médico e fazer anotações no mesmo.

PARECER:

LEGISLAÇÃO:

Constituição da República Federativa do Brasil, artigo 5º, inciso X: "São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação."

- PARECER JURÍDICO DO CFM DE 30/05/86 E PARECER-CONSULTA CFM N. 3.016/89.

"O segredo médico alcança todos os documentos que poderiam ser considerados como instrumentos ou meios suficientes à revelação do sigilo profissional, assim também como alcança o médico e todos os seus auxiliares e pessoas afins, que por dever de ofício tenham acesso às informações confidenciais constantes de boletins médicos, diagnósticos, papeletas, fichas médicas, guias de internação etc...".

PROCESSO CONSULTA CFM N. 1242/89.

"A consulta a prontuários deve ser de competência e exclusiva dos médicos, da equipe de saúde e do paciente. Os profissionais estão sujeitos ao segredo profissional".

RESOLUÇÃO 29/89, DO CREMERJ:

    Art. 3º - "O trabalho coletivo ou em equipe, não diminui a responsabilidade de cada profissional pelos atos praticados".

    Art. 10 - "É da responsabilidade da Direção da Instituição garantir que os boletins e os prontuários sejam rigorosamente elaborados de modo a garantir a continuidade da assistência médica".

MANDATO DE SEGURANÇA N. 135.681, DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO.

"Também não importa que o episódio clínico haja saído da alçada médica e a ficha recolhida ao arquivo morto do nosocômio, ao qual só tem normalmente acesso o pessoal burocrático. O segredo subsiste. Aliás, adverte PERRAUD CHARMANTIER ("Le Secret Profissionel", f. 79), que muito embora a função de Diretor de um nosocômio (e outro tanto se diga de seus subordinados) seja meramente a administrativa, também ela se encontra jungida ao segredo profissional".

CAPÍTULO V DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.

    Art. 6º - "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente".

CAPÍTULO IX DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA.

    Art. 107 - "É vedado ao médico deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei".

DISCUSSÃO: Já é passado o tempo em que a Medicina era tida enquanto a profissão única detentora da promoção da saúde, assim como a própria saúde era tida enquanto apenas a ausência de doença. A Humanidade evolui e os conceitos foram ampliados.

Saúde, não significa a higidez física, mas todo um conjunto de condições como se lê no texto Cidadania e Ética Médica (CREMERJ / 88). "Entende-se por saúde, não a ausência de doença, mas o resultante das adequadas condições de alimentação, habitação, saneamento, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde". "Assim entendida, a saúde de uma comunidade não pode ser o resultado da atuação isolada de uma única profissão, mas sim, das atividades multiprofissionais".

Hoje, o médico não mais trabalha de forma isolada, mas em equipe. O médico é parte integrante da equipe de saúde. Uma equipe multiprofissional, onde cada um tem o seu quinhão de responsabilidade para com o paciente.

Paciente este, que não pode ser visto em departamentos estanques, isolados; que não pode ser abordado de forma desintegrada.

A equipe de saúde, multiprofissional, trabalha para o bem estar do paciente e isso só ocorrerá, se o trabalho se der com entrosamento mútuos.

O prontuário pode ser abordado por várias faces. A primeira delas seria o de "documento" pertencente ao paciente, merecendo todo o cuidado e respeito em seu manuseio. A segunda seria a de ponto aglutinador de uma história de vida de um cidadão, onde cada profissional descreveria as suas impressões, seus exames, suas prescrições. Só dessa forma, se garantiria que a passagem de informações se daria, de forma precisa, podendo ser esclarecida qualquer dúvida que surgisse no contacto pessoal ou nas reuniões das equipes.

Não se pode pensar num trabalho integrado, se os vários profissionais que cuidam do paciente não tiverem acesso ao que os que lhes antecederam pensaram, prescreveram etc...

Assim como não haveria continuidade num tratamento, se a cada passo as anotações não fossem feitas.

O prontuário é uma das formas de integração da equipe da saúde que está atendendo o paciente.

O acesso ao prontuário é exclusividade da equipe multiprofissional que cuida do paciente. Quaisquer outras pessoas que solicitem vistas ao mesmo, submetem-se à autorização por escrito do paciente e do médico assistente.

A outra face a ser considerada, é a de documento real, de avaliação profissional. Não há como se comprovar o que não é escrito. E apenas o que consta em prontuário tem valor legal para eventual salvaguarda do profissional.

Toda a equipe de saúde está subordinada ao segredo profissional. Cada membro dessa equipe tem sua responsabilidade no atendimento do paciente e na integração desse atendimento. E o prontuário é parte do mesmo.

CONCLUSÃO:

1. O prontuário médico é um documento pertencente ao paciente, sob a guarda da Instituição que lhe presta atendimento.
2. Sua elaboração, preenchimento correta, legível e sua guarda, são da responsabilidade do médico, dos profissionais da equipe de saúde e da hierarquia médica da Instituição.
3. Cada atendimento deve ser registrado em prontuário, devendo constar a identificação do profissional da equipe de saúde que procedeu ao mesmo.
4. A equipe de saúde que cuida do paciente está sob sigilo profissional, o mesmo se aplicando a toda a hierarquia da Instituição que preste atendimento à saúde.

(Aprovado em Sessão Plenária de 25/11/1995)