PARECER CREMERJ N. 139/2003

INTERESSADO: Seccional Municipal de Volta Redonda - CREMERJ
RELATORES: Cons. Cantídio Drumond Neto
                          Comissão Disciplinadora de Pareceres do CREMERJ
                          Cons. Marcos Botelho da Fonseca Lima
                          Dra. Carmen Baptista dos Santos
                          Câmara Técnica de Anestesiologia do CREMERJ

QUESTÕES RELATIVAS À ANESTESIA E À CIRURGIA DE ANEURISMA INTRACRANIANO

EMENTA: Trata o Parecer de questões relativas à anestesia e à cirurgia de aneurisma intracraniano. Estabelece as situações em que há a necessidade de reserva de leito em UTI para o pós-operatório imediato. Aborda a necessidade do correto relacionamento entre os especialistas componentes da equipe cirúrgica, devendo ser respeitadas as individualidades inerentes a cada especialidade.

CONSULTA: Consulta encaminhada pelo Dr. J. C. M., o qual encaminha a seguinte Consulta ao CREMERJ:

"1. Qual o direito que tem o anestesiologista de estabelecer e de só viabilizar cirurgia para aneurisma se houver leito reservado para pós-operatório no CTI?

Considerações.
- Avaliação do risco de vida não está sendo considerado.
- A qualificação e risco cirúrgico dado pelo clínico não estão sendo considerados.
- Estranhas duas condutas, quando está em Hospital privado não há esta exigência.
- Não se conversa com o cirurgião para viabilizar a cirurgia.
- É correto fazer do CTI uma sala de recuperação pós-anestésica?

2. É correto suspender uma cirurgia de aneurisma intracraniano em que o risco cirúrgico realizado pelo clínico não vê impedimento e ao chegar à sala este paciente apresenta níveis tensionais mais alto, como 190-100?

Considerações.
- Como fica a visita pré-anestésica? É prioridade só do paciente privado?
- A avaliação para o paciente hipertenso pode ser considerada, se somente naquele momento de ansiedade e estresse que o paciente teve sua pressão elevada?
- Estamos avaliando todo o processo de ansiedade da família e do paciente?
- Estamos vendo o paciente como um todo ou especificamente como portador de "hipertensão arterial situacional?"  

PARECER: O Dr. J. C. M. dirige-se à Câmara Técnica de Anestesiologia com a finalidade de minimizar ou resolver problemas que têm acontecido em seu hospital e, ao que tudo indica, em outros.

Inicialmente, pergunta se o anestesiologista tem o direito de só viabilizar cirurgia para correção de aneurisma cerebral quando existe reserva de leito no CTI para pós-operatório. Em reposta a este questionamento, a Câmara Técnica de Anestesiologia do CREMERJ considera que:

1. a gravidade da doença usualmente é considerada como determinante da necessidade de cuidados intensivos. Quanto a isto, é perfeitamente claro que alguns pacientes são admitidos na UTI, após cirurgias maiores, para observações durante a noite tendo alta dentro das primeiras 24 horas (Kirby R. Owerviw of Anesthesiology and Critical Care, in Miller R. Anaesthesia, cap. 75, p. 2.377, 1994);

2. constituem indicação para UTI:

a) todos os pacientes com doença intracraniana significativa diagnosticada;
b) pacientes com Glasgow menor que 13 (Philip A. Villanueva, Bradley H. Ruben, in Civetta J. M. Critical Care 3ª ed., Cap. 78, p. 1.195, 1997).

Quanto à qualificação do risco cirúrgico, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) propõe, sendo aceito pela grande maioria dos anestesistas, a classificação relacionando o estado físico que se constitui de responsabilidade única e intransferível do médico anestesiologista. As prioridades neste tipo de cirurgia são:

a) manter pressão de perfusão cerebral a níveis ótimos;
b) estar preparado para diminuir rápida e profundamente a pressão de perfusão cerebral se ocorrer hemorragia intracraniana durante clipagem do aneurisma;
c) diminuir volume cerebral e otimizar espaço para o trabalho do neurocirurgião no compartimento craniano;
d) minimizar a taxa metabólica e o consumo do oxigênio sempre com a expectativa de que o cérebro tolerará bem a isquemia e a hipotensão súbita se por acaso houver diminuição da pressão arterial média.
O parecer clínico é sempre um auxiliar de valor para classificação ASA, mas não substitui a avaliação pré-anestésica do paciente e, muito ao contrário, não a dispensa em qualquer circunstância.

Em relação ao segundo questionamento, sob a ótica anestesiológica pré-operatória, aconselha-se as seguintes considerações:

A hipertensão arterial sistêmica está associada com o aumento da morbimortalidade em pacientes cirúrgicos. Pacientes hipertensos não controlados são mais vulneráveis a flutuações de pressão arterial durante a anestesia, a cirurgia e pós-operatório, tornando-se mais susceptíveis a episódios de isquemia miocárdia, tanto maior se os mesmos são também portadores de doença arterial coronária.

É fundamental a compreensão da fisiopatologia da hipertensão aguda no manuseio destes pacientes, visando diminuir a incidência de isquemia coronária e cerebral, bem como a diminuição da morbidade. Alguns pontos importantes a serem lembrados:

a) gravidade e duração da hipertensão arterial sistêmica como níveis pré-operatórios da pressão arterial são previsores de risco;
b) presença de doenças primárias que ocasionem a hipertensão arterial sistêmica;
c) adequacidade de circulação cerebral e história de crises relacionadas com a mesma;
d) circulação renal e periférica e função renal adequadas;
e) de maior importância é a fisiologia da hipertensão arterial sistêmica.

Todos os anestésicos, assim como a medicação pré-anestésica e os relaxantes musculares, têm efeitos hemodinâmicos que podem alterar a pressão arterial. Entretanto, a maioria dos indivíduos hipertensos é tratada com mais de um medicamento, que pode levar per si causar interações variadas e significativas. Assim, desde que bem manuseados, o hipertenso bem compensado estará sujeito a menos complicações.

Embora a reserva seja desejável, na verdade as indicações para permanência em CTI no pós-operatório devem basear-se no estado do paciente logo após a cirurgia. Esta avaliação deve ser feita não só pelo anestesiologista, como pela equipe que procedeu à cirurgia. Esse fator deve ser levado em conta pela equipe cirúrgica na avaliação da conduta mais adequada para cada caso, sempre num diálogo adequado com o anestesiologista.

Quanto à outra questão levantada pelo profissional médico, se é correto suspender uma cirurgia intracraniana, em que o risco cirúrgico foi realizado pelo clínico, pela presença de hipertensão arterial sistêmica, cremos que sim. O clínico analisou o paciente em outros momentos e a avaliação do anestesiologista de suas cifras tensionais imediatamente antes da cirurgia é imprescindível. Se ocorrer uma elevação da pressão, pode aumentar o risco do paciente, o que não é desejável, embora a reunião de toda a equipe - clínica, equipe cirúrgica e anestesiologista - possa, através do diálogo, tentar, com o uso de ansiolíticos ou hipotensores, controlar os níveis tensionais. Da concordância de todos deve surgir à decisão de prosseguir ou não na realização da cirurgia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: O tratamento pré-operatório do paciente hipertenso está baseado em:

a) o paciente deve ser educado quanto à importância de seu tratamento em longo prazo, mesmo que a hipertensão arterial sistêmica seja isoladamente asistólica. O parecer clínico é incompleto e não existe relato da história, de tratamento em longo prazo e da manutenção do tratamento até a data da cirurgia. Em que índice se baseia o risco cirúrgico?

b) flutuações hemodinâmicas são menos freqüentes no paciente adequadamente tratado, bem como apresentam correlação com a morbidade. Pacientes hipertensos não devem ser sedados no início da cirurgia com finalidades de obter diminuição da pressão arterial, pois as modificações fisiopatológicas da hipertensão (renal, cerebral e coronária principalmente) estão instaladas com repercussão sistêmica obrigatoriamente não visíveis naquele momento, mas que poderão ser sentidas posteriormente caso haja instalação do estresse anestésico cirúrgico;

c) o tratamento da hipertensão com o emprego de fármacos anti-hipertensivo assegura diminuição ou ausência de complicações do emprego de drogas potentes como é o caso dos anestésicos. Decidir se o paciente hipertenso necessita de tratamento é assegurar também a ausência das complicações do emprego da hipotensão induzida, técnica anestésica geralmente empregada em cirurgias de aneurisma craniano, e, portanto, evitar respostas de órgãos não pesquisados que poderão responder com maior intensidade à hipertensão secundária, como é o caso do Sistema Nervoso Central, artérias coronárias e miocárdio, rins e vasculatura periférica. Este tipo de injúria pode alterar o resultado final pré e pós-operatório;

d) por último, espera-se que uma vez constituída uma equipe anestésico-cirúrgica que o diálogo possa ser amplo e para que seja ético, que sejam respeitadas as individualidades inerentes a cada especialidade, sem competição histórica hierárquica e que o resultado final seja a cura ou o retorno à vida produtiva do paciente.

É o parecer, s. m. j.

(Aprovado em Sessão Plenária de 25/07/2003)