PARECER CREMERJ N. 118/2002

INTERESSADO: Hospital de Clínicas Marquês de Valença
RELATORES: Cons. Cantídio Drumond Neto
                        Cons. Jorge Wanderley Gabrich
                        Cons. Mauro Brandão Carneiro
                        Comissão Disciplinadora de Pareceres do CREMERJ

QUESTÕES RELATIVAS AO ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO.

EMENTA: Esclarece que ao prontuário só devem ter acesso os médicos envolvidos em seu tratamento, salvo se houver interesse do paciente e com a autorização do mesmo para outros médicos. Expõe que as Resoluções  CFM n. 1.614/01 e CREMERJ n. 182/02 disciplinam o acesso ao prontuário pelo médico auditor. Ressalta que outros profissionais de saúde, envolvidos no tratamento, também podem ter acesso ao prontuário.  Afirma que os Diretores Clínico e Técnico e a Direção Administrativa da Unidade também podem ter acesso ao prontuário.

CONSULTA: Consulta encaminhada pelo Dr. J. F. de P., o qual solicita saber se qualquer médico, se outros profissionais de saúde e se o Diretor Clínico têm acesso livre ao Prontuário Médico. Indaga, também, o que se entende quando é dito que o prontuário pertence ao hospital.  

PARECER:  Na questão formulada - se qualquer médico pode ter acesso ao prontuário médico - entendemos que,  sendo os dados do prontuário pertencentes ao paciente e a guarda do mesmo feita pela instituição de saúde, em que o paciente está se tratando, só devem ter acesso os médicos envolvidos em seu tratamento, salvo se houver interesse do paciente e com a autorização do mesmo para outros médicos.

Quanto à questão se a equipe cirúrgica e o anestesista podem ter acesso, a resposta é sim pois todos estão envolvidos no tratamento do paciente.

Em relação à reinternação - se outra equipe médica pode ter acesso - é nossa compreensão que sim, pois o conhecimento do quadro anterior do paciente é importante para a conduta a ser tomada em benefício e no interesse do paciente. No que diz respeito a consultório seria importante e igualmente do interesse do paciente que os médicos que venham a participar de seu tratamento tenham conhecimento de seu estado prévio.

Em relação ao acesso ao prontuário pelo médico auditor, para fins de convênio, as Resoluções CFM n. 1.614/01 e CREMERJ n. 182/02 disciplinam a matéria autorizando o acesso mas via Direção Técnica da Unidade de Saúde, que tem a guarda do prontuário, idealmente com o conhecimento do médico assistente se presente à mesma, não devendo o auditor fazer qualquer comentário no prontuário dos seus achados, e sim acrescentar ao prontuário o relatório anexo à Resolução CREMERJ n. 182/02 preenchido.

Quanto ao acesso por outros profissionais da área de saúde - aqueles que estejam envolvidos no tratamento e com conhecimento do médico assistente - podem ter acesso bem como transcrever nos mesmos seus achados sempre na busca do melhor para o paciente, sem, no entanto, deixar constar do mesmo qualquer discordância em relação à orientação devendo tais questões serem esclarecidas pelo outro profissional da área de saúde junto ao médico assistente.

Em relação ao período após a internação só se houver autorização e interesse do paciente poderão os profissionais de outras áreas de saúde - da mesma forma que médicos não envolvidos no tratamento.

O Diretor Clínico e o Diretor Técnico podem ter acesso ao prontuário sem no entanto transcreverem no mesmo qualquer comentário em relação ao seu conteúdo.
 
A Direção Administrativa da Unidade, bem como os demais Setores pertencentes  à Unidade podem ter acesso para que possam efetuar de forma correta a cobrança com gastos de exames, medicamentos, materiais utilizados etc. É obrigatório que os funcionários destes Setores também estejam cientes da obrigação do sigilo profissional.

O prontuário médico - documento físico - fica sob a guarda do Hospital ou Unidade de Saúde que assiste o paciente. O médico assistente detém os direitos autorais da elaboração do prontuário e, de acordo com o Professor Genival Veloso de França é o "único responsável pela sua existência e validade". Entretanto, os dados e as informações ali contidas pertencem, exclusivamente, ao paciente a quem se refere o prontuário. Nenhuma informação ou dado do prontuário pode ser divulgado sem a  autorização do paciente  que pode, a qualquer momento, solicitá-los. Nesse caso, deve o médico e/ou a instituição de saúde fornecer, de imediato, as informações específicas, cópias de exames e terapêutica utilizada, permanecendo o prontuário - documento físico -  sob sua guarda. Este é o princípio do segredo médico - sigilo profissional. Este é o significado da afirmação "o prontuário médico pertence ao Hospital".
 
É o parecer, s. m. j.

(Aprovado em Sessão Plenária de 04/12/2002)