PARECER CREMERJ N. 140/2003

INTERESSADO: UNIMED - Rio 
RELATORES: Cons. Cantídio Drumond Neto
                          Dr. Vinício Elia Soares
                          Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ

QUESTÕES RELATIVAS AOS MEDICAMENTOS REOPRO E AGRASTAT

EMENTA: A utilização de drogas inibidoras do receptor plaquetário IIb/IIIa pode e deve ser feita em pacientes com quadros isquêmicos miocárdicos agudos, que se apresentem refratários ao tratamento pleno, devendo ser observadas as restrições ao uso dos mesmos em pacientes com hemorragias recentes, com trombocitopenia ou que apresentem distúrbios hematológicos.

CONSULTA: Consulta encaminhada pela UNIMED-Rio, a qual solicita à Câmara Técnica de Cardiologia as indicações clínicas e protocolos para a utilização dos medicamentos ReoPro e Agrastat.

PARECER: Atendendo solicitação da UNIMED-Rio acerca de parecer técnico sobre indicações clínicas e protocolos para a utilização dos medicamentos ReoPro e Agrastat, a Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ considera preliminarmente que:

1. as referidas drogas são inibidoras do receptor plaquetário glicoprotéico IIb/IIIa;

2. drogas com propriedades inibitórias do receptor plaquetário glicoprotéico IIb/IIIa despertam, atualmente, um grande interesse (para pesquisas e estudos médicos) em Cardiologia, interesse este fundamentado na grande importância fisiopatológica da ativação plaquetária nas síndromes coronárias isquêmicas agudas e nos procedimentos em cardiologia intervencionista, além do fato de ser a ativação do receptor plaquetário glicoprotéico IIb/IIIa via fisiológica final comum a uma série de mecanismos de ativação plaquetária, como por exemplo aqueles dependentes de: epinefrina, trombina, ADP, fator de ativação plaquetária, TXA2, colágeno, vasopressina e serotonina.

EM RELAÇÃO AO REOPRO.

1. ReoPro é o nome comercial da droga Abciximab que é comercializada no Brasil pelo laboratório Eli Lilly.

2. Abciximab é um fragmento (fragmento Fab) do anticorpo monoclonal humano quimérico 7E3.

3. Nos EUA o uso do ReoPro foi aprovado pela FDA em dezembro de 1994.

4. São consideradas indicações para o uso de ReoPro:

* Intervenções coronárias percutâneas (como medicação adjunta para prevenir isquemia miocárdica e melhorar os resultados imediatos e tardios destes procedimentos).

* Síndromes coronárias isquêmicas agudas sem supradesnível do segmento ST no ECG (angina instável e IAM sem Q) que não respondem às intervenções terapêuticas convencionais e que apresentam a possibilidade de abordagem com intervenções coronárias percutâneas.

5. Embora ainda não sejam indicações clássicas, Estudos preliminares respaldam o uso de ReoPro em:

* síndromes coronárias isquêmicas agudas com supradesnível do segmento ST no ECG (IAM com Q) de modo rotineiro com intervenções coronárias percutâneas caso haja ou não emprego de stents;

* síndromes coronárias isquêmicas agudas com supradesnível do segmento ST no ECG (IAM com Q), mesmo sem intervenções coronárias percutâneas, em associação ao emprego de agentes trombolíticos em dose reduzida.

6. Os regimes recomendados para o emprego de ReoPro em adultos são os seguintes:

* 0,25 mg/Kg IV em "dose de ataque" de 10 a 60 minutos antes da intervenção coronária percutânea, seguida de infusão IV contínua de 0,125 µg/Kg/min (com máximo de 10 µg/Kg/min) por 12 horas;

* 0,25 mg/Kg IV em "dose de ataque" em pacientes com síndromes coronárias isquêmicas sem supra de ST e refratários ao tratamento convencional, seguida de infusão IV contínua de 10µg/Kg/min por período de 18 a 24 horas com término antes da intervenção coronária percutânea .

EM RELAÇÃO AO AGRASTAT.

1. Agrastat é o nome comercial da droga Tirofiban que é comercializada no Brasil pelo Laboratório Merck Sharp & Dohme.

2. Agrastat é um antagonista reversível não peptídico do receptor Plaquetário glicoprotéico llb/llla.

3. Nos EUA o uso do Agrastat foi aprovado pela FDA em maio de 1998.

4. São consideradas indicações para o uso de Agrastat (em combinação com heparina):

* síndromes coronárias isquêmicas agudas sem supradesnível do segmento ST no ECG (angina instável e IAM sem Q) sejam os pacientes candidatos ou não para posterior intervenção coronária percutânea (várias evidências nestes contextos demonstram redução dos objetivos combinados de: mortalidade, novo IAM, isquemia miocárdica refratária, repetição de intervenções coronárias percutâneas).

5. Os regimes recomendados para emprego de Agrastat em adultos são os seguintes:

* 0,4ug/Kg/min IV por 30 minutos em "dose de ataque" seguida de infusão venosa contínua de 0,1µg/Kg/min;

* em pacientes com grave comprometimento da função renal (depuração de creatinina < 30 ml/min) metade das doses previamente recomendadas devem ser empregadas;

* o período da infusão venosa contínua pode variar conforme o caso de 48 a 108 horas e caso haja planejamento de intervenção coronária percutânea a infusão deve ser mantida ao longo da mesma e só interrompida de 12 a 24 horas após a mesma.

Pelo fato dos inibidores dos receptores plaquetários glicoprotéicos llb/llla poderem aumentar o risco de sangramento, o uso dessa medicação é contra-indicado nas seguintes circunstâncias:

* sangramento interno ativo;

* sangramento recente  (6 semanas) gastrointestinal ou geniturinário de importância clínica;

* acidente vascular encefálico nos últimos 2 anos ou que tenham tido como seqüela importante déficit neurológico (provavelmente sempre contra-indicado após acidente vascular encefálico desde que do tipo hemorrágico);

* suspeita fundamentada de dissecção aórtica;

* pericardite;

* distúrbios hemorrágicos;

* administração recente de anticoagulantes orais (com exceção de paciente com tempo de protrombina <1,2x  em relação ao controle);

* trombocitopenia (plaquetas <100.000 células/ml);

* neoplasia, aneurismas ou malformações vasculares intracranianas;

* trauma ou grande cirurgia recentes (6 semanas);

* hipertensão arterial sistêmica grave não controlada;

* história documentada ou bem presumida de vasculite;

* hipersensibilidade conhecida aos componentes do ReoPro.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS.

1. Em recentes diretrizes (setembro de 1999) do "American College of Cardiology" e da "American Heart Association" para o tratamento do IAM, inibidores dos receptores plaquetários glicoprotéicos IIb/IIIa são considerados com indicações de classe IIa (condições de indicações que, embora não gozem de unanimidade, o peso das evidências favorece o uso da droga em questão) em pacientes com IAM sem supradesnível do segmento ST que apresentam indícios de alto risco e/ou se apresentem com isquemia refratária desde que não haja maior contra-indicação devida a risco de sangramento.

2. Em documento que aborda o tratamento de pacientes com angina instável e IAM sem Q, que está sendo elaborado pela Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro e que será brevemente publicado, recomenda-se o uso de inibidores dos receptores plaquetários glicoprotéicos  IIb/IIIa em pacientes de maior risco de eventos isquêmicos ou com refratariedade à terapia padrão com ácido acetil-salicílico, nitrato intravenoso, heparina e betabloqueadores.

É o parecer; s. m. j.

(Aprovado em Sessão Plenária de  25/07/2003)