PARECER CREMERJ N. 73/1999

INTERESSADO: Dr. J. C. M.
RELATOR: Dr. João Otávio de Queiroz Fernandes Araújo
                   Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ

SUBSÍDIOS PARA O POSICIONAMENTO DE EQUIPE DE STAND BY DE CIRURGIA CARDÍACA EM ANGIOPLASTIA CORONÁRIA DE URGÊNCIA.

EMENTA: Esclarece que  "Stand by", ou retaguarda cirúrgica em intervenção coronária, consiste na cobertura cirúrgica para eventual insucesso no procedimento de angioplastia e, a partir de decisão do intervencionista, a revascularização cirúrgica se fizer necessária. Dispõe sobre os níveis de "Stand by" e acerca da responsabilidade, assim como das condições mínimas para atuação  da Equipe de "Stand by". Alerta que a família deve ser informada sobre os procedimentos, mesmo em situação de emergência e afirma que a equipe de "Stand by" deve ser sempre solicitado e não sugerido. Discorre a respeito da situação de "Stand by" "em casa" e conclui pela legitimidade de cobrança de honorários para a Equipe.

CONSULTA: Consulta formulada pelo Dr. J. C. M., médico cardiologista, referente a subsídios para o posicionamento de "Stand by" de Cirurgia Cardíaca em angioplastia coronária de urgência.

PARECER: a) "Stand by" ou retaguarda cirúrgica em intervenção coronária consiste na cobertura cirúrgica - sala de operação, cirurgiões cardíacos (3), anestesistas (2), instrumentadora e enfermagem - para a eventualidade do insucesso do procedimento de angioplastia resultar em oclusão do vaso e, a partir de decisão do intervencionista, a revascularização cirúrgica se fizer necessária. Os profissionais envolvidos nesta cobertura devem estar ou não a postos no centro cirúrgico, dependendo do julgamento do intervencionista sobre o nível de "Stand by" - A, B, C ou X - e da situação que surge tal qual a angioplastia em regime de urgência (Anexo 1: Políticas para o "Stand by" cirúrgico).

b) A responsabilidade que a Equipe de "Stand by" assume em uma angioplastia de urgência é a de dar ampla cobertura cirúrgica ao intervencionista no caso da revascularização cirúrgica ser mandatória. As condições mínimas são aquelas existentes em um hospital com programa de cirurgia cardíaca e o início da angioplastia antes da chegada do grupo cirúrgico em situação de emergência fica
a total critério do intervencionista, baseado na situação clínica do paciente assim como na coronariografia (por exemplo, artéria fechada ou na iminência de fechar).

c) Mesmo em situação de urgência, a família deve ser informada sobre os procedimentos que se impõem. A Equipe "Stand by", no entanto, deve ser sempre solicitada e não sugerida, já que o CREMERJ concluiu pela obrigatoriedade de cobertura cirúrgica. (Anexo 2: Parecer CREMERJ n. 40/95 da Câmara Técnica de Cardiologia).

d) A situação de "Stand by" "em casa" pode ocorrer em níveis B e C, sendo também possível a situação "aparentemente em casa" quando existe uma corrida contra o tempo para beneficiar o paciente com o menor tempo possível de injúria isquêmica.

Diante do exposto, pode-se concluir pela legitimidade da cobrança de honorários para a Equipe colocada em situação de "Stand by".

(Aprovado em Sessão Plenária de 13/01/1999)

ANEXO 1

POLÍTICAS PARA  STAND BY CIRÚRGICO

NÍVEL A
É necessário o time cirúrgico no hospital.
O agendamento da angioplastia deve ser feito para o final do programa cirúrgico do dia.
Perfil de Risco A: Lesão de alto risco com grande possibilidade de oclusão, paciente de alto risco onde a oclusão resultará em quadro clínico dramático.

NÍVEL B
A equipe é necessária no hospital se o operador não tiver grande experiência com Stents. Caso se tenha grande experiência com Stents coronários, a Equipe deve permanecer em sobreaviso para intervenção imediata, máximo de 30 minutos ("out-of-home surgery close-by").
Perfil de Risco B: Lesão de baixo risco com pouca possibilidade de oclusão, mas em paciente de risco.

NÍVEL C
A equipe cirúrgica não é necessária no hospital se o intervencionista tem grande experiência. Não é essencial qualquer esquema especial.
Perfil de Risco C: C1 - Lesão de alto risco em paciente de baixo risco onde a oclusão do vaso não acarretará nenhuma catástrofe clínica. C2 - Lesão de baixo risco em paciente de baixo risco.

NÍVEL X
Equipe cirúrgica no hospital e em alerta total. No caso se faz necessária experiência com assistência circulatória.
Perfil de Risco X: Pacientes tidos como "inoperáveis". (fração de ejeção inferior a 20% e/ou graves situações clínicas extracardíacas).

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Baseado em Topol, Textbook of intervenctional Cardiology, second edition - 1994.

ANEXO 2

PARECER CREMERJ N. 40/1995

INTERESSADO: S. K.
RELATORES: Cons. Cantídio Drumond Neto
                        Cons. Antonio Carlos Velloso da Silveira Tuche
                        Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ

NECESSIDADE E/OU OBRIGATORIEDADE DE EQUIPE DE CIRURGIA DE PLANTÃO QUANDO DA REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO DE ANGIOPLASTIA CORANARIANA.

EMENTA: Dispõe sobre artigos do Código de Ética Médica, notadamente os Art. 16 do Cap. I, que trata dos Princípios Fundamentais, Art. 21 do Cap. II, referente aos Direitos do Médico e o Art. 29 do Cap. III, que trata da Responsabilidade Profissional. Disserta sobre os índices de complicações inerentes ao procedimento cirúrgico especializado, em caráter de emergência e que expõe o paciente a risco de vida, esclarecendo que o atendimento cirúrgico que se faz necessário nestas complicações implica a existência de sala cirúrgica equipada e de pessoal especializado - equipe de enfermagem, perfusionista, anestesista e de cirurgiões - disponíveis; que o índice de sucesso no tratamento cirúrgico destas complicações está na dependência direta, entre outros fatores, da rapidez no atendimento. Conclui pela obrigatoriedade de cobertura cirúrgica para o procedimento de Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea e/ou afins implante de "Stent", Aterectomia etc.
 
CONSULTA: Parecer motivado por consulta sobre a necessidade e/ou obrigatoriedade de Equipe Cirúrgica de "Stand by" em procedimento de angioplastia.

PARECER: Parecer relativo à consulta feita a esta Câmara no Processo CREMERJ n. 9.376, de 12/12/1995 quanto à "necessidade e/ou obrigatoriedade de Equipe Cirúrgica de Stand by em procedimento de Angioplastia". Há que considerar:

1. O que dispõe o Código de Ética Médica:

a) O Art. 16 do Cap. I, quanto aos Princípios Fundamentais: "Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou Instituição Pública ou

Privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente";

b) O Art. 21 do Cap. II, Direitos do Médico: "Indicar o procedimento adequado ao paciente, observando as práticas reconhecidamente aceitas, e respeitando as normas legais vigentes no país";

c) O Art. 29 do Cap. III, que trata da Responsabilidade Profissional: "É vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência".

2. O índice de complicações inerentes ao procedimento, que requer tratamento cirúrgico especializado, em caráter de emergência, e que expõe o paciente a risco de vida, segundo relatos encontrados na literatura médica oriundos de Serviços e/ou Instituições de renomada qualidade, varia de 1,6% (Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1991; 24: 75-83, "Cardiac Catheterization 1990: Report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions", NOTO, T. J., JONHSON, L. W., KRONE, R., et al.) a 5,8% (N Engl J. Med. 1988; 318: 265-70, DETRE, K., HOLUBKOV, P. H. R., KELSEY, S.,  et al. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981. The National Heart Lung and Blood Institute Registry).    

3. Os índices de complicações variam segundo a experiência dos profissionais envolvidos e o volume de procedimentos realizados nos Serviços e/ou Instituições. Há que se ressaltar a chamada "Curva de Aprendizado" nas Instituições e/ou Serviços em que os procedimentos estão sendo iniciados, onde tais índices são bem maiores do que os referidos no item anterior.

4. O atendimento cirúrgico que se faz necessário nestas complicações implica a existência de sala cirúrgica equipada e de pessoal especializado - equipes de enfermagem, perfusionista, anestesista e de cirurgiões - disponíveis.

5. É reconhecido que o índice de sucesso no tratamento cirúrgico destas complicações está na dependência direta, dentre outros fatores, da rapidez no atendimento, segundo vários registros na literatura (Br. Heart. J. 1992; 68: 339-41. British Cardiac Society. Surgical Cover for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. The Council of the British Cardiovascular Intervention Society).

Em consonância com tais considerações, conclui-se pela OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA CIRÚRGICA para o procedimento de Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea e/ou afins: Implante de "Stent", Aterectomia etc.

(Aprovado em Sessão Plenária de 20/12/1995)