PARECER CREMERJ N. 75/1999

INTERESSADO: UNIMED-RIO
RELATORES: Cons. Antônio Carlos Velloso da Silveira Tuche
                        Dr. João Otávio de Araújo
                        Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ

QUESTÕES RELATIVAS À INDICAÇÃO ANATÔMICA E CARDIOLÓGICA PARA O EMPREGO DE PRÓTESE ENDOVASCULAR CORONARIANA (STENTS) E ACERCA DE CRITÉRIOS PARA AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DAS MESMAS.

                          EMENTA: Dispõe sobre a indicação para o emprego de "stents", em caso de limitação da angioplastia e acerca das indicações clínicas para colocação dos mesmos. Expõe também as condições para indicações do emprego do "stent" no decorrer da angioplastia.

CONSULTA: Consulta encaminhada pela Dra. C. C., da UNIMED-RIO, solicitando orientação acerca da indicação anatômica e cardiológica para o emprego de prótese endovascular coronariana e sobre critérios para a autorização de pagamento da prótese ("stent" coronariano).

PARECER:

INDICAÇÃO PARA O EMPREGO DE "STENTS" EM CASO DE LIMITAÇÃO DA ANGIOPLASTIA:

1. Nas complicações agudas - dissecções, oclusão coronária e infarto do miocárdio.

2. Nas complicações tardias - reestenose angiográfica e, principalmente, clínica. No caso da ACDA proximal, independente da morfologia da lesão.

3. Nas oclusões totais crônicas - apresentam 72% de reestenose com angioplastia simples e 31% com o uso dos "stents".

4. Nas lesões complexas - lesões de óstio coronariano.

5. Nas lesões em pontes de safena - Este tipo de lesão tem péssimo resultado a curto e longo prazo com balão simples.

6. Nas lesões residuais superiores a 30%.

INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA COLOCAÇÃO DOS "STENTS":

As indicações clínicas para indicação de "stents" se superpõem às indicações da angioplastia.

1. Angina de peito clássica com substrato anatômico da lesão aterosclerótica e com significado componente obstrutivo.

2. Isquemia miocárdica documentada pelo teste ergométrico, ou cintigrafia miocárdica,   na presença de obstrução coronária no mesmo território.

3. Infarto agudo do miocárdio - a) Angioplastia direta em caso de contra- indicação ou falha do tratamento trombolítico. b) Angioplastia de salvamento no choque  cardiogênico.

4. Angina pós infarto com obstrução significativa no território do infarto ou mesmo à distância.

SÃO INDICAÇÕES PARA O EMPREGO DO "STENT" NO DECORRER DA ANGIOPLASTIA AS SEGUINTES CONDIÇÕES:

1. Oclusão aguda ou ameaça de oclusão.

2. Dissecção coronária com extensão maior do que 15mm, retração do contraste extraluminal e angustiamento da luz arterial em mais de 50%.

3. Resultado não satisfatório pela angioplastia com balão, com lesão residual superior a 30%.

A indicação de angioplastia, ou a colocação de "stent", deve estar obrigatoriamente condicionada à presença do miocárdio viável no território irrigado pela artéria coronariana a ser abordada pelo procedimento.

Em anexo, resposta elaborada pelo Dr. João Otávio de Araújo, membro da Câmara Técnica de Cardiologia do CREMERJ, baseada nos dados contidos na literatura atual sobre o tema.

ANEXO

"STENTS" CORONÁRIOS: INDICAÇÕES CLÍNICAS E ANATÔMICAS

INTRODUÇÃO:

Nos últimos 4 anos, foi observado um progressivo crescimento do emprego dos Stents coronários nos procedimentos de revascularização miocárdica percutânea (RMP), com dramática queda nas complicações observadas inicialmente, como conseqüência de melhoria na qualidade das próteses disponíveis para cada situação, do  aprimoramento nas técnicas de liberação, dos esquemas antitrombóticos e da curva de aprendizado já completada por alguns operadores. Dois aspectos são, portanto, de suma importância para manutenção da posição mundialmente conquistada pelas próteses intravasculares: 1) Emprego sistemático de marcas testadas e confiáveis; 2) Restrição do  seu emprego a profissionais experientes no método (pelo menos 50 implantes), com vasta experiência prévia em procedimentos com balão (angioplastia).

Os "stents" devem ser vistos como uma nova técnica de angioplastia que expandiu,  de forma incontestável, as fronteiras da RMP, tendo como conseqüência:

Aumento

1. No número de procedimentos de RMP (400.000/ano nos EUA).
2. Na percentagem de angioplastias onde são utilizados (cerca de 50%).
3. Nas marcas e modelos disponíveis (mais de 20).
4. No custo com procedimentos de RMP (3.000 USD a mais por procedimento).

Diminuição

1. Necessidade de cirurgia de emergência no procedimento (redução de 70%).
2. Nas indicações de cirurgia de revascularização eletiva.

 O emprego de stents colaborou para o crescimento das RMP por ter agido com  eficiência variável as seguintes limitações da angioplastia:

· Complicações agudas (dissecções, oclusão coronária, infarto).
· Complicação tardia (reestenose angiográfica e principalmente clínica).
· Resultados em oclusão totais crônicas.
· Resultados em lesões complexas.
· Resultados em lesões de pontes de safena.
· Resultados considerados subótimos ao final do procedimento (lesão residual superior a 30%).

INDICAÇÃO DE "STENT" COM OBJETIVO DE REDUZIR REESTENOSE

Dois estudos, Benestent e STRESS, randomizaram, respectivamente, 520 e 410 pacientes com lesões focais e "de novo" (não tratadas previamente), em vasos de calibre superior a 3,0 mm para angioplastia simples ou angioplastia com stent.  A estrutura dos estudos foi semelhante, com o Benestent tendo um "end-point" clínico e o STRESS um "end-point" angiográfico. Apesar de algumas diferenças, o sucesso primário do procedimento foi superior a 98% nos grupos de stent, assim como a incidência de eventos clínicos significativamente menor com reestenose na faixa de 22%, 7 meses após no Benestent. Ellis, comparando isoladamente as lesões em artéria descendente anterior com diâmetro médio de 3,2 mm, observou reestenose de 14% para os "stents" contra 39% para a angioplastia simples. Diferenças nas taxas de reestenose nos outros vasos existem, porem não tão marcadas quanto  as da artéria descendente anterior (ACDA).

INDICAÇÕES CLÍNICAS PARA COLOCAÇÃO DE "STENTS"

Se aceitamos os "stents" como uma nova tecnologia, no contexto da angioplastia coronária, as indicações clínicas para utilização dos mesmos se superpõem inteiramente às da angioplastia.

· Angina de peito clássica com substrato anatômico de lesão aterosclerótica com significado obstrutivo.
 
· Isquemia miocárdica, documentada por teste de esforço ou cintigrafia, na  presença de obstrução coronária significativa no mesmo território.
 
· Infarto agudo do miocárdio nas primeiras horas (Angioplastia direta) e/ou em situação de falha no tratamento trombolítico (angioplastia de salvamento) e/ou em situação de choque cardiogênico; em todos os casos citados a artéria teria que apresentar oclusão total (TIMI 0) ou lesão critica com fluxo comprometido (TIMI 1 ou 2). Finalmente, em caso de persistência de dor mais tardiamente (Angina pós infarto), com obstrução significativa no território do infarto ou mesmo à distância.
 
· Não nos parece racional a realização de angioplastia e muito menos o implante de stent em situação onde não se consiga documentar a presença de miocárdio viável no território a ser abordado (Exemplo: apenas fibrose na cintigrafia do território).

INDICAÇÕES PARA "STENT" ANTES DO PROCEDIMENTO (30 a 40%):

1. Angioplastia de ACDA proximal, independente da morfologia da lesão: objetivando reduzir reestenose.
 
2. Angioplastia de lesões em pontes de safena: este tipo de lesão tem péssimo resultado a curto e longo prazo com balão simples. Alguns estudos com "stent" Palmaz-Schatz apontam para excelentes níveis de reestenose neste complexo grupo de pacientes, em geral candidatos a reoperação com alta taxa de  mortalidade.
 
3. Angioplastia de oclusão total crônica: 72% de reestenose com angioplastia simples e 31% com "stents".
 
4. Angioplastia em paciente com má função ventricular: insuflações prolongadas e repetidas em angioplastia na presença de disfunção importante do VE pode acarretar óbito na mesa de procedimento por dissociação eletro-mecânica. O  emprego de "stents" reduz sobremaneira o tempo de oclusão coronária, abreviando o procedimento e tornando-o mais seguro.
 
5. Angioplastia em lesões ostiais: nesse caso, o recolhimento elástico da lesão é  acentuado e impossibilita a obtenção de resultado satisfatório.

INDICAÇÃO DE "STENT" NO DECORRER DO PROCEDIMENTO (15%)

1. Oclusão aguda ou ameaça de oclusão.
 
2. Dissecção considerada de pior prognóstico (extensão maior que 15mm, retenção de contraste extraluminal e angustiamento da luz arterial em mais de  50%).
 
3. Resultado não satisfatório com balão (residual superior a 30%).

CONCLUSÕES:

1. No "estado atual" da intervenção coronária percutânea, é de grande relevância um novo posicionamento das empresas de seguro médico em relação ao adequado pagamento das endopróteses vasculares.
 
2. Existe diminuição e não eliminação da necessidade da retaguarda cirúrgica em  tais procedimentos.
 
3. Cada situação deve ser analisada individualmente.
 
4. Os serviços com taxas de utilização de "stents" superiores a 60% podem ser alvo de auditoria técnica por parte das seguradoras.
 
5. As características do serviço e do profissional também devem ser levadas em  conta, já que pode existir maior emprego de "stents" nos centros de referência onde maior número de intervenções complexas pode estar presente.

(Aprovado em Sessão Plenária de 29/01/1999)