PARECER CREMERJ Nº 01/2023

PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 01/2023

INTERESSADO: Dr. G.G. (Protocolo: 10364240/2022)

ASSUNTO: Entrega de resultados de exames histopatológicos ao paciente.

RELATOR: Roberto Fiszman.

EMENTA: Envio ou entrega de laudos de exames histopatológicos diretamente ao paciente. Paciente e médico assistente decidem previamente se os resultados serão enviados exclusivamente ao médico, não ao paciente. Decisão previamente compartilhada entre paciente e médico, necessidade de comunicação formal do paciente ao laboratório informando sua decisão de não receber diretamente seu laudo.

DA CONSULTA:

O consulente questiona se o hospital ou o laboratório de patologia pode enviar o resultado do exame histopatológico direto ao paciente, sem autorização médica ou solicitação do paciente submetido à cirurgia. Alega que pacientes operados têm recebido os laudos histopatológicos diretamente por email, sem anuência e autorização do médico assistente ou solicitação do paciente e que isso tem gerado dúvidas e insegurança ao paciente, visto que o mesmo não tem capacidade técnica de interpretação de laudo.

DO PARECER

Os resultados dos exames histopatológicos integram o prontuário do paciente, que é, segundo a definição trazida pela Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002, o conjunto de informações, sinais e imagens registrados e gerados a partir do atendimento prestado ao paciente, conforme expresso na norma:

Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. (CFM, 2002)

Assim sendo, são aplicáveis ao caso em tela todas as disposições relativas ao sigilo e a entrega do prontuário médico, ou seja, trata de informações que são sigilosas, que pertencem ao paciente, cuja guarda compete ao médico ou à instituição médica incluindo nesta categoria institucional o laboratório de anatomia patológica responsável pelo laudo histopatológico.

Observa-se o que estabelece o Código de Ética Médica, em seu Capítulo X,  no artigo 88:

É vedado ao médico:

Art. 88 Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. (CFM, 2002)

Já o artigo 2º da Resolução CFM nº 1.638, de 10 de julho de 2002, estabelece que:

Art. 2º - Determinar que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe:

I.               Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; 

II.             À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; 

III.           À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico. (CFM, 2022)

Pelo exposto, o prontuário é do paciente, a única alternativa para que não sejam disponibilizados os laudos histopatológicos pelo laboratório de anatomia patológica seria por opção formal do paciente, indicando isso ao seu médico assistente e estando devidamente informado, por ele, dos seus direitos.

A Resolução CFM nº 1.821, 11 de julho de 2007, que aprova normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, estabelece em seus artigos 3º e 4º disposições de interesse deste parecer:

Art. 3° Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; (Grifamos)

Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal. (CFM, 2007, Grifo nosso)

Observa-se que respeitadas as condições trazidas pela normativa, a eliminação do papel para a troca de informações identificadas em saúde é medida que encontra amparo legal, embora não seja uma imposição ou obrigatoriedade e o envio dos resultados por correio eletrônico possam trazer riscos de segurança, pois não atendem às normas do CFM em relação à troca de informação identificada em saúde.

DA CONCLUSÃO

Para que o Laudo Histopatológico não seja entregue ou enviado diretamente ao paciente, essa escolha precisa ser formalizada previamente por meio de esclarecimentos e compartilhamento da decisão com o médico assistente.

Devidamente informado e esclarecido, o paciente deve assinar termo no qual determine que o resultado seja disponibilizado diretamente para o seu médico assistente, deixando de receber pessoalmente o laudo, comunicando a decisão ao Laboratório de Anatomia Patológica.

Este é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 30 de março de 2023.

ROBERTO FISZMAN

Conselheiro Relator

Parecer aprovado na 448ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 30 de março de 2023.

Referências:

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 1.638, de 10 de julho de 2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Diário Oficial da União: Seção I. Brasília, DF, p. 184, 09 ago. de 2002. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1638 Acesso em: 21 mar. 2023.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 1.821, de 11 de julho de 2007. Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a   eliminação   do   papel   e   a   troca   de informação identificada em saúde. Diário Oficial da União: Seção 1. Brasília, DF, p. 252, 23 nov. 2007. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2007/1821 Acesso em: 21 mar. 2023.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Resolução nº 2.217, de 27 de set. de 2018. Dispõe sobre o Código de Ética Médica. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 179. 01 de Nov. 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217 Acesso em: 21 mar. 2023.