PARECER CREMERJ Nº 06/2022

PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 05/2022

INTERESSADO: Dr. P.A.V.N. (Protocolo CREMERJ nº 10355407/2021)

ASSUNTO:   Escala mínima de médicos em maternidade de baixa complexidade

RELATORA: Conselheira Ana Cristina Russo Marques Vicente.

EMENTA: Dispõe sobre a escala mínima de obstetras, a qualificação do pediatra e a legalidade de médicos não especialistas atuando como auxiliares em procedimentos obstétricos em maternidade de baixa complexidade.

DA CONSULTA:

Trata-se de consulta formulada pelo Dr. P.A.V.N., com o seguinte questionamento:

”Sou diretor médico do Hospital e solicito alguns esclarecimentos. A nossa maternidade é de baixa complexidade (município de 22.000 habitantes), média de 8 partos cesáreos mensais, 1 obstetra de plantão. Nos exigem que o auxiliar do obstetra nas cesáreas seja médico. Temos 3 plantonistas clínicos no plantão. O município não tem como arcar a contratação de mais um obstetra para o plantão. Mesmo porque o índice de cesáreas é muito baixo. Pergunto: É legal escalar um dos 3 clínicos do plantão para auxiliar nas cesáreas? Eles questionam respaldo jurídico por não serem especialistas. Mas se a maternidade fechar, mesmo para partos de baixa complexidade, a população ficará desassistida. Levar em consideração a distância de outros municípios maiores.  Com índice de partos tão baixo é obrigatória a contratação de neonatologista? Temos um pediatra por plantão que faz a assistência ao RN. Obs: Estamos tentado implantar a Comissão de Ética Médica, mas ainda não está efetivada.”

DO PARECER: 

A Resolução ANVISA-MS nº 36, de 03 de Junho de 2008, que dispõe sobre regulamento técnico para funcionamento dos Serviços de atenção obstétrica e neonatal, estabelece que estes devem ter equipe dimensionada, quantitativa e qualitativamente, atendendo as normatizações vigentes, e de acordo com a proposta assistencial e perfil de demanda.

A resolução CREMERJ N° 123, de 01 de março de 1998, no artigo 2°, estabelece que as unidades de saúde prestadoras de assistência perinatal devem dispor de:

ANEXO

No nível I:

Atendimento em maternidades risco materno I e risco fetal I com cobertura ininterrupta de 24 horas para atendimentos emergenciais.

A-            Recursos humanos:

1)        Equipe médica de assistência à gestante constituída de obstetra e seu auxiliar, anestesista e equipe pediatra

2)        Enfermeiros, conforme legislação específica

3)        Auxiliares de enfermagem, conforme legislação específica

4)        Técnicos de laboratório

[...]

No nível II:

Atendimento em maternidades risco materno II e risco fetal II e III com cobertura ininterrupta de 24 horas para atendimentos emergenciais.

A-            Recursos humanos:

Todos do nível I e:

- bioquímicos/farmacêuticos, nutricionistas, clínicos, patologistas, neonatologistas, radiologistas, de acordo com a legislação específica. [...]

No nível III: Atendimento em maternidades ou unidade hospitalar risco materno III e risco fetal  III com cobertura ininterrupta de 24 horas para atendimentos emergenciais, além de outras especialidades, com recursos para monitorização do parto.

A-            Recursos humanos:

Todos relacionados ao nível II e intensivista, equipe de saúde mental, referência interprofissional de especialidades [...] (CREMERJ, 1998)

De acordo com o Parecer CRM-MS n° 19, 16 de agosto de 2019 “A obstetrícia, por se configurar uma situação de emergência, leva à razão pela qual a necessidade em se ter pelo menos dois obstetras de plantão, em maternidades de baixo risco, sendo três o número ideal.” (CRM-MS, 2019)

O Parecer CRM-PA n° 01, de 02 de outubro de 2017, conclui que em maternidade que realiza partos normais e cesarianas pelo menos dois obstetras devem estar de prontidão. O ideal seria, particularmente nos hospitais de  grande porte, onde o  número de partos é grande, contar na equipe com, no mínimo, três obstetras pois se dois deles estiverem operando outro poderá atender ao setor de triagem e realizar partos.

O Parecer Consulta CRM-MG nº 5.393, de 07 de novembro de 2014, ressalta que há necessidade de manutenção de plantão completo para o funcionamento de maternidade, ou seja, mínimo 02 obstetras, 01 pediatra, 01 anestesista e que na ausência de equipe completa, a maternidade não pode atender gestantes, salvo o período expulsivo ou a emergência extrema.

 A Resolução CREMERJ n° 298, de 12 de setembro de 2019, no artigo 1°, estabelece que, respeitando o quantitativo de médicos de acordo com a complexidade e o número de leitos, tenha entre os gestores e os membros da equipe médica de cada plantão em maternidade, pública ou privada, do Estado do Rio de Janeiro, NO MÍNIMO:

I- O responsável técnico e/ou chefe da maternidade com registro de qualificação de especialista (RQE) em uma das três especialidades : Obstetrícia, Pediatria/Neonatologia ou Anestesiologia), com registro no CREMERJ.

II- um obstetra com registro de qualificação de especialista (RQE) no CREMERJ.

III- Um pediatra/ neonatologista com registro de qualificação de especialista (RQE) no CREMERJ e curso de reanimação realizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou afiliadas, com a revalidação periódica preconizada pela referida Sociedade.

IV- Um anestesista com registro de qualificação de especialista (RQE) no CREMERJ. (CREMERJ, 2019)

A Resolução CFM n° 2.056, de 20 de setembro de 2013, no artigo 26, dispõe que os serviços que realizam assistência em regime de internação devem oferecer as seguintes condições mínimas para o exercício da medicina: Equipe em número adequado à capacidade de vagas do estabelecimento e plantão médico presencial permanente durante todo o período de funcionamento do serviço.

Também na Resolução CFM nº 2.056, 20 de setembro de 2013, dispõe, no artigo 17 que: “O diretor técnico médico é o fiador das condições mínimas para a segurança dos atos privativos de médicos, conforme definido nestas normas e no Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil, estando autorizado a determinar a suspensão dos trabalhos quando inexistirem estas condições” (CFM, 2013). E no artigo 18: “O diretor técnico médico obriga-se a informar ao Conselho Regional de Medicina, com cópia para os administradores da instituição, sempre que faltarem as condições necessárias para a boa prática médica” (CFM, 2013).

O artigo 9º da Resolução CFM nº 2.070, 20 de fevereiro de 2014, dispõe que “Os pareceres aprovados pelo Conselho Federal de Medicina, regulamentados pela presente resolução, passarão a nortear a posição sobre a matéria em todo o território nacional, inclusive em relação aos Conselhos Regionais de Medicina” (CFM, 2014). Neste sentido o Conselho Federal de Medicina possui diversos atos normativos que são expressos em não exigir de um médico qualquer especialidade para atuar em qualquer ramo da medicina, entre eles:

O Parecer CFM nº 08/1996 assevera que nenhum especialista possui exclusividade na realização de qualquer ato médico. O conhecimento médico e os atos e procedimentos dele decorrente são de uso amplo e irrestrito de todos os médicos, que deverão utilizá-lo com competência e responsabilidade, visando sempre o bem-estar do paciente.

O Parecer CFM nº 17/2014 afirma que:

Os Conselhos Regionais de Medicina não exigem que um médico seja especialista para trabalhar em qualquer ramo da Medicina, podendo exercê-la em sua plenitude nas mais diversas áreas, desde que se responsabilize por seus atos e desde que não anuncie ou faça propaganda, sem estar registrado no Conselho como especialista, de acordo com a Resolução CFM n° 1.701/03. (CFM, 2014)

Portanto, é lícito a qualquer médico inscrito no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição atuar em qualquer área da medicina, sendo seus atos pautados pelo Código de Ética Médica, que abrange as situações de responsabilidades em relação ao trabalho médico.

Neste contexto, a imperícia se traduz na falta de aptidão para o exercício do ofício. Está caracterizada na prática de uma atividade em que o médico, mesmo autorizado a executar, não dispõe dos conhecimentos teóricos ou práticos para o desempenho do ato, podendo causar dano ao paciente. Quando a prática do médico não especialista culmina na morte do paciente, esse pode responder por homicídio culposo, em razão de imperícia. E quando atua em área de alta complexidade, com conhecido risco de vida para o paciente, em caso de morte deste, poderá responder por homicídio doloso.

Conclusão:

A obstetrícia é uma especialidade que contempla situações de urgência e emergência, com necessidade de atuação médica qualificada para evitar desfechos desfavoráveis.

Em maternidade de baixa complexidade no Rio de Janeiro, a escala deve contar, no mínimo, com dois obstetras, sendo pelo menos um com RQE, um anestesista com RQE e um pediatra com RQE e curso de reanimação neonatal pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou afiliadas. Devido ao nível de complexidade da maternidade, dispensa-se a contratação de neonatologista.

Todo médico é habilitado a exercer a medicina em qualquer área, ainda que não seja especialista. Portanto, não existe ilegalidade quando um médico clínico geral auxilia uma cesariana. Porém em caso de dano ao paciente, o médico não especialista poderá responder ética e judicialmente por imperícia. Assim, a atuação de clínicos como auxiliares em procedimentos cirúrgicos não se justifica como rotina, sendo, porém lícito em caso de urgência ou emergência, na ausência pontual de um dos médicos obstetras escalados.

A escala médica é de responsabilidade do diretor técnico. Este deve assegurar as condições mínimas para a segurança do ato médico, devendo informar ao Conselho regional de medicina e à Secretaria de Saúde e suspender o funcionamento da unidade quando inexistirem as condições necessárias para a prática médica adequada e o parto seguro.  

Este é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 31 de março de 2022

Ana Cristina Russo Marques Vicente.

Conselheira Relatora

Parecer aprovado na 388ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 31 de março de 2022.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Decreto-Lei 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União, Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.htm Acesso em: 18 mar. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 36, de 26 de julho de 2018. Dispõe sobre os requisitos sanitários dos suplementos alimentares. Diário Oficial da União, Seção I, p. 100, 27 jul. 2018 Disponível em: https://www.in.gov.br/materia/-/asset_publisher/Kujrw0TZC2Mb/content/id/34379969/do1-2018-07-27-resolucao-da-diretoria-colegiada-rdc-n-243-de-26-de-julho-de-2018-34379917 Acesso em: 27 set. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL. Parecer n° 19, de 16 de agosto de 2019. Dispõe sobre a responsabilidade da equipe de obstetras de hospital maternidade. Disponível em:  https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/MS/2019/19_2019.pdf  Acesso em: 18 mar. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARANÁ. Parecer n° 01, de 02 de outubro de 2017. Trata da responsabilidade médica no dia a dia de uma Maternidade que apresenta movimento crescente de pacientes e um número de plantonistas que não aumentou. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/PR/2017/2603_2017.pdf Acesso em: 18 mar. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Resolução N°  123, de 25 de março de 1998. Estabelece critérios mínimos que as Unidades de Saúde devem obedecer para a prestação de Serviços de Assistência Perinatal. DOERJ, Parte V, 01 jun. 1998. Disponível em: https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1211 Acesso em: 18 mar. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Parecer nº 5.393, de 07 de novembro de 2014. Escalas de plantonistas de maternidades públicas ou privadas devem estar completas, para seu pleno funcionamento. Na presença de dificuldades para disponibilização de plantonistas, deve-se comunicar todas as instâncias e  instituições envolvidas na assistência ao binômio materno-fetal, assim como as autoridades locais e regionais, incluindo o CRMMG. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/MG/2014/5393 Acesso em: 18 mar. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Resolução nº 298, de 12 de setembro de 2019. Estabelece o quantitativo mínimo de profissionais    médicos especialistas   por   plantão   nas   unidades   que   prestam   assistência perinatal, públicas ou privadas,no Estado do Rio de Janeiro. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 424-6, 05 out. 2021. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/RJ/2019/298 Acesso em: 18 mar. 2022.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 2.056, de 20 de setembro de 2013. Disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos  serviços  médicos  de  quaisquer  naturezas,  bem  como  estabelece critérios  mínimos  para  seu  funcionamento [...] Diário Oficial da União: Seção 1, n. 220. Brasília, DF, p. 162, 12 nov. 2013. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2147 Acesso em: 27 jan. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.070, de 20 de fevereiro de 2014. Normatiza o fluxo das consultas aos Conselhos Federal e Regionais de Medicina. Revoga a Resolução CFM nº 1.892/2009, que estabelece normas para emissão de Pareceres do Conselho Federal de Medicina. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 73, 18 mar. 2014. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2014/2070  .  Acesso em: 22 mar. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer Nº 08, de 14 de junho de 1996. Nenhum      especialista possui  exclusividade  na  realização de  qualquer  ato  médico. O título de especialista é apenas presuntivo de um plus de conhecimento  em  uma determina da área da ciência médica. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/1996/8 Acesso em: 18 mar. 2022.    

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.  Parecer CFM Nº 17, 22 de outubro de 2014. Parto. Ato médico de urgência. Obrigatoriedade de plantão  presencial  de  médico  de acordo   com   as   Resoluções   CFM   nºs2056/13   e 2077/14. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2014/17 Acesso em: 18 mar. 2022.