PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 24/2021

PARECER CREMERJ Nº 18/2021

INTERESSADOS: M.K.I.F (Protocolo 10340942) e P.H.N.T (Protocolo 10340974)

ASSUNTO: Solicitação de exames e laudos e prescrição de antibióticos por Telemedicina para pacientes que residem em outros Estados.

RELATOR: Conselheiro Claudio Moura de Andrade Junior

EMENTA: O médico só pode solicitar exames e laudos e prescrever antibióticos por Telemedicina onde esteja inscrito no seu Conselho Regional e possa atender presencialmente o paciente.

DA CONSULTA:

Ambos os interessados requerem orientações sobre a legalidade de solicitação de exames e laudos e prescrição de antibioticoterapia para pacientes que residem em outro Estado, onde o médico não está inscrito no Conselho Regional.

DO PARECER:

Trata-se de solicitação de informações acerca da legalidade do atendimento de pacientes por Telemedicina, estando o paciente em outro Estado, onde o médico não está inscrito no Conselho Regional.

A pandemia provocada pelo patógeno SARS-CoV-2 impôs mudanças no cotidiano de todos, uma vez que o meio que se prova mais eficiente para mitigar o contágio é a menor interação entre as pessoas de maneira presencial. Sendo assim, rotinas de trabalhos têm sido alteradas e serviços vêm sofrendo limitações ou interrupções temporárias.

Entretanto, não é possível uma limitação ou interrupção, mesmo que temporária, de um serviço de assistência à saúde, sem que isso cause mais prejuízos do que o benefício de mitigar a transmissão. Para os profissionais médicos, indica-se a necessidade do uso de EPI fornecido pelo estabelecimento de saúde ou em seus consultórios no atendimento a seus pacientes. Considerando que ainda há a necessidade de diminuir o contato interpessoal presencial, foi editada a Portaria MS/GM nº 467, de 20 de março de 2020[1], permitindo, assim, a aplicabilidade da Resolução CFM nº 1.643, de 07 de agosto de 2002[2].

A Telemedicina apresenta o desafio de disponibilizar um espaço virtual para que haja um momento onde o médico e paciente interajam entre si. A Lei nº 3.268, de 20 de março de 1957, que dispõe sobre os Conselhos de Medicina, apresenta a seguinte previsão:

Art. 17. Os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em qualquer de seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus títulos, diplomas, certificados ou cartas no Ministério da Educação e Cultura e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se achar o local de sua atividade.  (BRASIL, 1957, grifo nosso)

A leitura do dispositivo acima não deixa margem para outra interpretação senão a de que para o médico exercer legalmente a medicina, este deve estar inscrito no Conselho Regional sob jurisdição do local de sua atividade. Ou seja, o médico com inscrição principal no CREMERJ somente pode exercer a medicina no Estado do Rio de Janeiro, podendo exercer em outros estados, se inscrito no CRM local.  

Sem que a Resolução CFM nº 1.643, de 07 de agosto de 2002 tenha apontado as modalidades possíveis de atendimento que compõem a Telemedicina, a Resolução CREMERJ nº 305, de 26 de março de 2020, tenta suprir tal déficit pontuando isso em seu artigo 2º:

Art. 2º A telemedicina é composta pelas seguintes modalidades de atendimento médico:

 a)      Teleorientação - avaliação remota do quadro clínico do paciente, para definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita;

b)      Telemonitoramento – ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigilância à distância de parâmetros de saúde e/ou doença;

c)      Teleinterconsulta - troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico; e

d)      Teleconsulta - a troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) com possibilidade de prescrição e atestado médico. (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2020)

Por esse meio, não é possível realizar o exame físico do paciente, que é uma demanda da boa prática médica. Assim sendo, essa falta é uma exceção com previsão no Código de Ética Médica, em seu artigo 37[3].

A alínea ‘d’, da Resolução CREMERJ nº 305, de 26 de março de 2020, prevê a realização de consulta sem o exame físico. Sendo o exame físico um fundamento da boa prática médica, a Resolução buscou minimizar os efeitos negativos dessa falta com o seguinte dispositivo em seu artigo 5º, “A Telemedicina na modalidade Teleconsulta só está autorizada para pacientes que já são atendidos pelo médico, sendo vedada a realização da primeira consulta de forma não presencial.” (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2020).

Tendo em vista a dificuldade fática de localizar o paciente e o médico quando em uso de Telemedicina e considerando que a Resolução CREMERJ impede a Telemedicina em consultas de primeira vez, com fundamento na necessidade do exame físico, conclui-se que o médico jurisdicionado ao CREMERJ poderá praticar a Telemedicina independentemente da sua localização, se anteriormente possuir conhecimento completo do quadro do seu paciente e este esteja fora da sua cidade temporariamente.

Em certas situações, o exame físico não pode ser afastado de forma alguma, pois há risco de não se atingir o fim desejado na avaliação médica. Os exames para fins laborais demandam que o médico observe de maneira presencial, havendo a necessidade da realização de exame físico completo do paciente na busca por achados decorrentes da atividade exercida ou que impossibilite o exercício da função. Por isso, o CREMERJ edita a Resolução nº 309, de 29 de maio de 2020, onde é taxativo:

Art. 1º É vedado o uso de Telemedicina para atendimento de trabalhadores submetidos a exames ocupacionais: admissional, retorno ao trabalho, mudança de função, periódico e demissional.

 Parágrafo único. É indispensável o exame físico presencial durante o exame ocupacional para emissão de Atestado de Saúde Ocupacional. (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2020)

Vê-se que, por questões propedêuticas, por mais que a Telemedicina possibilite o contato médico-paciente sem que a necessidade física de ambos, no mesmo ambiente, e que o próprio Código de Ética Médica tenha previsão de excepcionalidade, há de se colocar limitadores de maneira a não comprometer a qualidade do atendimento e, assim, o Conselho editou normas nesse sentido.

Uma vez que, através da Telemedicina, documentos médicos, como prescrições de medicamentos, atestados, solicitações de exames e outros, podem ser emitidos por meio digital, o CREMERJ criou em seu sistema um ambiente para que o médico registrado pudesse fazer isso sem custo adicional. A Portaria MS/GM nº 467, de 20 de março de 2020, a fim de garantir a confiabilidade das informações, permite a emissão de documentos por meio digital, se esse documento contiver a assinatura digital emitida por alguma certificadora cadastrada no Instituto de Chaves Públicas - Brasil (ICP-Brasil). Por ser um serviço oferecido por empresas particulares, há onerosidade ao médico. O CREMERJ, contudo, sendo a autarquia responsável por fiscalizar a atividade médica no Estado, criou seu sistema de autenticidade de documentos gratuito em que os médicos registrados no Conselho podem emitir esses documentos.

Por mais que haja onerosidade na assinatura digital gerada por uma certificadora dentro dessa estrutura ICP-Brasil, esta é reconhecida em todo o território nacional. Dessa forma, um documento assinado por um médico de São Paulo pode produzir efeitos em todo o território nacional. Já o sistema do CREMERJ apresenta a limitação territorial de produzir efeitos tão somente no Estado do Rio de Janeiro, pois é este o território de competência de atuação do Conselho.

Quando se trata, em especial, das prescrições de medicamentos, fazendo uso de meios digitais, deve-se considerar também:

·                    Aquilo que a ANVISA permitiu ser dispensada dessa forma; e

·                    Quantidades, com previsão na Resolução da Diretoria Colegiada ANVISA nº 357, de 24 de março de 2020[4].

No portal da Anvisa[5], encontram-se as seguintes informações acerca de medicamentos controlados emitidos por receitas com assinatura digital:

As prescrições digitais precisam atender às exigências previstas na legislação sanitária e aos requisitos de controle estabelecidos pelas Portarias SVS/MS 344/1998 e 6/1999. Além disso, a dispensação deverá ser escriturada no Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC), conforme determina a RDC 22/2014. [...]

As receitas de controle especial são aquelas utilizadas para medicamentos que contenham substâncias das listas C1 e C5 e dos adendos das listas A1, A2 e B1 da  Portaria SVS/MS - 344/1998. [...]

A possibilidade de assinatura digital com certificação ICP-Brasil não se aplica a outros receituários eletrônicos de medicamentos controlados, como os talonários de Notificação de Receita A (NRA), Notificação de Receita Especial para Talidomida, Notificação de Receita B e B2 e Notificação de Receita Especial para Retinóides de uso sistêmico. (ANVISA, 2020, grifo nosso)

Em resumo, no que tange documentos médicos, a Portaria MS/GM nº 467, de 20 de março de 2020, a explanação da ANVISA em seu portal e a RDC nº 357, de 24 de março de 2020, são instruções normativas de autenticidade do documento, qualidade e quantidade do medicamento que pode ser dispensado.

Considerando que o CREMERJ, através do seu sistema, não pode alterar a qualidade e quantidade de medicamentos, podendo, através do seu sistema, garantir a autenticidade do documento, por meio do convênio com o Conselho Regional de Farmácia do Estado do Rio de Janeiro, firmou-se o entendimento de que as receitas emitidas pelo sistema CREMERJ são emitidas por médicos regularmente inscritos no Conselho, o que, após conferência do profissional da farmácia, resulta na dispensação do medicamento. Esse foi um convênio entre o CREMERJ e CRF-RJ, o que representa limitação territorial, pois seus efeitos estão limitados ao Estado do Rio de Janeiro.

Ante o exposto, por mais que a Telemedicina seja uma prática que irá ser gradativamente incorporada ao cotidiano da medicina, apresenta suas limitações tanto em aspectos propedêuticos quanto no que tange o controle da atividade médica e a produção de seus efeitos.

Conclusão

Tendo em vista a dificuldade de localizar o médico, paciente e o arcabouço normativo envolvido na questão, de antemão, pontua-se que não é possível o exercício da Telemedicina para o médico atender paciente de outro estado sem a devida inscrição no CRM local. Porém, se o médico, sob supervisão do Conselho, já for o médico assistente do paciente e já o tenha atendido presencialmente sobre o caso clínico atual, entende-se que etapas fundamentais da boa prática já foram cumpridas e, por isso, ele pode prestar atendimento ao seu paciente, caso este esteja deslocado temporariamente.

Este é o parecer, S.M.J

Rio de Janeiro, 06 de julho de 2021

CLAUDIO MOURA DE ANDRADE JUNIOR

CONSELHEIRO RELATOR

Parecer aprovado na 338ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 06 de julho de 2021.

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Anvisa (Brasil). COVID-19: Medicamentos controlados: receitas com assinatura digital. 16 abr. 2020. Disponível em:  https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2020/medicamentos-controlados-receitas-com-assinatura-digital Acesso em: 01 jul 2021.

BRASIL. Lei Nº 3.268, de 30 de setembro de 1957. Dispõe sôbre os Conselhos de Medicina, e dá outras providências.  Diário Oficial da União: Rio de Janeiro, DF, 01 out. 1957. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l3268.htm Acesso em: 01 jul. 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RESOLUÇÃO - RDC Nº 357, de 24 de março de 2020. Estende, temporariamente, as quantidades máximas de medicamentos sujeitos a controle especial permitidas em Notificações de Receita e Receitas de Controle Especial e [...]. Diário Oficial da União: Seção 1 – Extra, Brasília, DF, p. 02, 24 mar. 2020. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-357-de-24-de-marco-de-2020-249501721 Acesso em: 01 jul. 2021.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina [...]. Diário Oficial da União: Seção 1 – Extra, Brasília, DF, p. 01, 23 mar. 2020. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/Portaria/PRT/Portaria%20n%C2%BA%20467-20-ms.htm Acesso em: 01 jul. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução Nº 1.643, de 07 de agosto de 2002. Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina. Diário Oficial da União: Seção 1, Brasília, DF, p. 205, 26 ago. 2002. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1643 Acesso em: 01 jul. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Resolução Nº 305, de 26 de março de 2020. Dispõe sobre o atendimento médico por Telemedicina durante a pandemia de SARS-CoV2/COVID-19. Disponível em:  https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1435  Acesso em : 01 jul. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Resolução Nº 309, de 29 de maio de 2020. Dispõe sobre uso de ferramentas de Telemedicina específica para médicos que atendem o trabalhador e dá outras providências durante a pandemia de SARS-CoV2/COVID-19. Disponível em:  https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1444 Acesso em: 01 jul. 2021.