PROCESSO PARECER-CONSULTA Nº 20/2020

PARECER CREMERJ Nº 10/2021

INTERESSADO: Dr. M.F.L.D. e Dr. F.M. (Protocolos 10336724 e 10337329)

ASSUNTO: Realização de exames de urgência de endoscopia digestiva pediátrica em hospital que não possui serviço de pediatria

RELATOR: Conselheiro Ricardo Lemos Cotta Pereira

EMENTA: Hospital que não possui estrutura, infraestrutura, recursos humanos especializados, materiais e equipamentos específicos para atendimento seguro em pediatria não deve receber pacientes para procedimentos endoscópico-pediátricos eletivos e de urgência.

DA CONSULTA

Consulta encaminhada ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro relativa à realização de exames de urgência de endoscopia digestiva pediátrica em hospital que não possui serviço de pediatria.

DO PARECER

O Conselho Federal de Medicina e a ANVISA, através de resoluções, já estabeleceram normas e condutas no que se refere à consulta em questão, a saber:

Resolução CFM Nº 1.886, de 13 de novembro de 2008: 

Dispõe sobre normas mínimas para o funcionamento dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência. [...]

4. RESPONSABILIDADES MÉDICAS

4.1 A indicação do procedimento com internação de curta permanência é de inteira responsabilidade do médico executante.

4.2 A responsabilidade do acompanhamento do paciente, após a realização do procedimento até a alta definitiva, é do médico e/ou equipe médica que realizou o procedimento. [...]

6. RECURSOS HUMANOS NECESSÁRIOS

6.1 As Unidades que realizam procedimentos clínico-cirúrgicos de curta permanência, com ou sem internação, deverão contar com profissionais médicos e de enfermagem suficientes e qualificados para as atividades propostas.

6.2 As Unidades [hospitalares] do tipo II, III e IV estarão obrigadas a garantir, durante todo o período de permanência do paciente em suas dependências, supervisão contínua realizada por pessoal de enfermagem e médico capacitado para atendimento de urgências e emergências. (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2008, grifo nosso)

Resolução-RDC ANVISA/MS Nº 6, de 10 de março de 2013:

Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia [...]

Art. 5º As atividades realizadas nos serviços de endoscopia autônomos e não autônomos devem estar sob responsabilidade de um profissional legalmente habilitado. [...]

Seção III

Atribuições do Responsável Técnico [...]

II. Este deve prever e prover recursos humanos e materiais necessários ao funcionamento do serviço de endoscopia.

INFRAESTRUTURA FÍSICA /RECURSOS MATERIAIS [...]

Art. 20. O serviço de endoscopia tipo II deve possuir, no mínimo, os seguintes itens:

I - termômetro;

II - esfigmomanômetro;

III - estetoscópio;

IV - oxímetro de pulso com alarme;

V - oxigênio a 100% (cem por cento);

VI - aspirador;

VII - suporte para fluido endovenoso; e

VIII - carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, contendo:

a) ressuscitador manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara;

b) cânulas naso e orofaríngeas;

c) laringoscópio com lâminas;

d) tubos endotraqueais;

e) sondas para aspiração;

f) materiais e medicamentos emergenciais; e

g) desfibrilador.

Resolução CFM Nº 2.174, de 14 dezembro de 2017: 

Dispõe sobre a prática do ato anestésico [...]

ANEXO VI

Equipamentos obrigatórios para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório

1. Cada sala onde se administra anestesia deverá conter equipamentos para monitorização mínima: determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, determinação contínua do ritmo cardíaco por meio de cardioscopia, monitorização contínua da saturação da hemoglobina por meio de oximetria de pulso e monitorização contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados, monitorados por capnógrafo nas situações em que for realizada anestesia geral sob via aérea artificial - seção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo (aparelho de anestesia) e sistema de aspiração.

2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador/cardioversor, recomendando-se disponibilização de marca-passo transcutâneo. Nos equipamentos de desfibrilação e cardioversão que não possuam marca-passo transcutâneo, recomenda-se a disponibilização do marca-passo transvenoso (incluindo gerador e cabos), sendo necessário o recurso de equipamentos de imagem.

3.  Na unidade onde se administra anestesia: equipamentos que permitam a monitorização da temperatura e meios para manutenção da normotermia, com a finalidade de controle da temperatura (acima de 36ºC).

4.  Recomenda-se a existência de equipamentos com sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.

5. Para as situações de via aérea difícil previstas, é obrigatória a disponibilidade de máscara laríngea, guia bougie e atomizador para anestesia tópica.

6. Dispositivo para cricotireotomia.

ANEXO VII

Equipamentos recomendados para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório para pacientes submetidos à anestesia

1. Para  a  realização  de  acesso  venoso  central  e  arterial  e  de  anestesia  regional, recomenda-se o uso de equipamentos de ultrassonografia.

2. Nas situações de via aérea difícil, o recurso do fibroscópio para intubaçāo traqueal e videolaringoscópio.

3. Nos casos com uso de bloqueador neuromuscular, é recomendada a utilização de equipamentos que permitam a monitorização da junção neuromuscular.

4. Para a monitorização hemodinâmica e/ou tomada de decisão clínica ou terapêutica, a utilização do ecocardiograma. (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2017)

Com base no exposto e, após consulta à Câmara Técnica de Endoscopia Digestiva deste egrégio Conselho, ficou muito bem elucidado que a endoscopia digestiva pediátrica deve ser realizada, preferencialmente, por endoscopista muito bem treinado, sobretudo em realização de exames em pediatria. Além disso, toda a equipe envolvida no tratamento (médicos anestesiologistas, intensivistas e clínicos, incluindo equipe de apoio) deve ser treinada para suporte de vida pediátrico e manejo de vias aéreas em pediatria, pois – diferentemente dos adultos – as crianças têm reações rápidas e inesperadas aos medicamentos, apresentam com muito mais freqüência hiperreatividade das vias respiratórias, principalmente após infecções do trato respiratório superior, costumam tolerar pior episódios de hipoxemia, devido ao maior consumo proporcional de oxigênio que adultos, e, por fim, apresentam com maior frequência laringoespasmo. Este conhecimento não deve ser limitado tão somente ao procedimento a ser realizado, mas, ao período de observação pós-procedimento, seja em sala de recuperação pós-anestésica, seja em CTI, seja em enfermaria. Obviamente que nos referimos à assistência pediátrica de forma ampla e irrestrita.

Em relação ao procedimento anestésico, cabe ao médico anestesista responsável avaliar e definir o risco do procedimento cirúrgico, do paciente e as condições de segurança do ambiente cirúrgico e da sala de recuperação pós-anestésica, sendo sua incumbência certificar-se da existência de condições mínimas de segurança antes da realização do ato anestésico. Portanto, caberá ao anestesista suspender o procedimento até que as inconformidades sejam sanadas, salvo em casos de urgência ou emergência nos quais o atraso do procedimento acarretaria maiores riscos aos pacientes do que a realização do ato anestésico em condições não satisfatórias.

Em relação ao procedimento endoscópico, caberá ao Responsável Técnico do Serviço de Endoscopia Digestiva, obrigatoriamente com RQE, determinar quais os procedimentos endoscópicos diagnósticos ou terapêuticos, em adultos ou crianças, eletivos ou de urgência, poderão ser realizados nas condições gerais da estrutura hospitalar no ato, podendo suspender ou interromper os procedimentos que julgue não ter o serviço condições para a realização de um ato endoscópico seguro. Dessa forma, deverá obrigatoriamente notificar o Responsável Técnico da instituição para que o mesmo tome as providências necessárias para o retorno das atividades naquele Serviço. As complicações da endoscopia digestiva pediátrica de urgência poderão estar relacionadas ao procedimento endoscópico (ex.: sangramentos, perfurações dos órgãos examinados, infecções, entre outros) como também à anestesia/sedação. Portanto, após a realização de anestesia, o paciente deve ser removido imediatamente para a sala de recuperação pós-anestésica ou para o centro de terapia intensiva ou para a enfermaria, conforme o caso. É imperativo que a unidade hospitalar onde será realizada a endoscopia digestiva pediátrica de urgência tenha as condições necessárias para atendimento com segurança da criança antes, durante e após o procedimento, sendo asseguradas as normas técnicas para suporte de possíveis complicações anestésicas ou endoscópicas, que necessitem de tratamento imediato.

Tão importante quanto a presença de recurso humano especializado é a existência de materiais e equipamentos a serem utilizados tanto na assistência anestésica, quanto no procedimento endoscópico do paciente pediátrico. Habitualmente, pode-se utilizar com segurança aparelhos endoscópicos de adultos em crianças com mais de dez quilos. Por outro lado, crianças com menos de dez quilos precisam de equipamentos específicos com dimensões apropriadas. O procedimento de anestesia geral deve ser avaliado de acordo com a idade, peso, presença de co-morbidades e o tipo de procedimento endoscópico que será realizado. Logo, os equipamentos, instrumentos e materiais, sobretudo os monitores e os aparelhos de anestesiologia, devem ser apropriados de acordo com peso e idade da criança. Vale lembrar que procedimentos endoscópicos de urgência em pediatria, em especial retirada de corpos estranhos, devem ser realizados, preferencialmente, com intubação orotraqueal.

Salvo melhor juízo, conclui-se que um hospital que não possui todos os recursos humanos, infraestrutura, equipe de saúde completa para o atendimento seguro pré, per e pós-procedimento, materiais e equipamentos específicos para os procedimentos endoscópicos propostos seguros à criança, não deve receber pacientes para procedimentos eletivos ou de urgência em Endoscopia Pediátrica.

Finalizo, ressaltando a Resolução CFM Nº 2.147, de 17 de junho 2016, que determina ao Diretor Técnico assegurar condições dignas de trabalho e os meios indispensáveis à prática médica, visando ao melhor desempenho do corpo clínico e dos demais profissionais de saúde, em benefício da população, sendo responsável por infrações éticas decorrentes de deficiências materiais, instrumentais e técnicas da instituição.

Este é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 03 de abril de 2021.

RICARDO LEMOS COTTA PEREIRA

CONSELHEIRO RELATOR

Parecer aprovado na 317ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 15 de abril de 2021.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada nº 6, de 10 de março de 2013. Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Diário Oficial da União, Seção I, p. 44, 4 mar. 2013 Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0006_10_03_2013.html#:~:text=Disp%C3%B5e%20sobre%20os%20requisitos%20de,organismo%20por%20orif%C3%ADcios%20exclusivamente%20naturais. Acesso em: 12 abr. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.886, de 13 nov. 2008. Dispõe sobre as "Normas Mínimas para o Funcionamento de consultórios médicos e dos complexos cirúrgicos para procedimentos com internação de curta permanência”. Revoga a Resolução CFM nº 1409/1994. Diário Oficial da União: Seção I. Brasília, DF, p. 271, 21 nov. 2008. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2008/1886. Acesso em: 14 abr. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 2.147, de 17 jun. 2016. Estabelece normas sobre a responsabilidade, atribuições e direitos de diretores técnicos, diretores clínicos e chefias de serviço em ambientes médicos. Diário Oficial da União: Seção I. Brasília, DF, p. 332, 27 out. 2016. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2147 Acesso em: 14 abr. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 2.174, de 14 dez. 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico e revoga a Resolução CFM nº 1.802/2006. Diário Oficial da União: Seção I. Brasília, DF, p. 82, 27 fev. 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2174 Acesso em: 14 abr. 2021.