PARECER CREMERJ Nº   9/2019

PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 07/2019

 

 

INTERESSADO: Dr. G. V. G. R. (Protocolo CREMERJ nº 10316157/2019).

ASSUNTO: Normas mínimas de atendimento médico nas unidades de urgências e emergências. Transporte de pacientes inter-hospitalar.

RELATOR: Consº Rodrigo Maia da Costa

 

EMENTA: Uma unidade básica de saúde de urgência deve ser composta por pelo menos dois clínicos e um pediatra de plantão por equipe. A estrutura organizacional deve respeitar a Resolução CREMERJ nº 100, de 02 de abril de 1996. O Parecer CREMERJ nº 7, 23 de junho de 2019, esclarece sobre as transferências de pacientes com maior gravidade destas unidades.

 

 

DA CONSULTA

 

Trata-se de consulta formulada pelo Dr. G. V. G. R. que questiona se um médico que trabalha em uma unidade de saúde de urgência pode assumir o plantão de clínica médica sozinho, sem haver outras especialidades. Ainda interroga sobre a legalidade de se ausentar desta unidade para uma de maior complexidade para realizar transferência de paciente grave, caso necessário, deixando outros pacientes desassistidos. Acrescenta ainda questionamentos sobre a estrutura da unidade, e indaga se existe obrigatoriedade de eletrocardiograma, aparelho de radiografia, laboratório, medicações e outros materiais de urgência e emergência. 

 

DO PARECER 

 

O contexto descrito nas perguntas feitas ao CREMERJ reitera a necessidade de cumprimento das normas organizacionais das unidades de saúde, de acordo com seu nível de complexidade, e estabelece as regras de funcionamento conforme a legislação abaixo:

1 – O Código de Ética Médica, nos artigos 1º, 2º e 7º estabelece a responsabilidade profissional e suas atribuições referente ao atendimento dos pacientes e exposição ao risco de suas vidas; não permitindo que o médico da unidade se recuse a atender a demanda em casos de risco de vida. 

É vedado ao médico:

Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. 

Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.

Art. 2º  Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivas da profissão médica.

Art.  7º  Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua  obrigação fazê-lo, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria.

 

2 - A Resolução CREMERJ no 100, de 02 de abril de 1996, ”Establece as Normas Mínimas para o Atendimento de Urgências e Emergências no Estado do Rio de Janeiro.“ 

[...]

Art. 1º Aprova as "Normas Mínimas para os Serviços de Atendimento às Urgências e Emergências no Estado do Rio de Janeiro", anexas a esta Resolução.

Parágrafo Único - São 4 (quatro) os níveis de complexidade definidos, a saber: 

 

a) Nível I - Deve apresentar capacidade resolutiva para o atendimento adequado ao tecnicamente entendido como urgência médica. Deverá, também, estar capacitado a dar um primeiro atendimento às emergências, de forma a estabelecer a manutenção das condições vitais, estando apto a operar de forma ágil e segura no transporte do paciente à(s) unidade(s) de maior complexidade à que se referência.

b) Nível II - Deve ter condições de prestar adequado atendimento às emergências clínicas e cirúrgicas de menor complexidade, e às emergências obstétricas.

c) Nível III - Deve estar capacitado para receber todas as emergências clínicas e cirúrgicas, excetuando-se os grandes traumas, estes destinados ao nível IV.

d) Nível IV - Deve apresentar condições para realizar todo e qualquer procedimento para melhor atender as grandes emergências, dispondo, para isso, dos recursos físicos e humanos necessários.

 

Art. 2º A Unidade de Nível I será denominada Unidade Básica de Atendimento de Urgência, não podendo referenciar-se como Pronto-Socorro.

 

Art. 3º  Os estabelecimentos públicos, privados, filantrópicos ou de qualquer natureza, que se proponham a prestar serviços de atendimento às urgências ou emergências médicas, deverão estruturar-se de acordo com as presentes Normas.

 

Parágrafo Único.   Os estabelecimentos de que trata o “caput” deste artigo, atualmente existentes deverão adequar-se às referidas Normas num prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias.

 

Art. 4º Os estabelecimentos referidos no artigo anterior estarão obrigados a informar à população usuária o nível de complexidade em que atuam, afixando, na entrada da Unidade, cartaz ou meio de comunicação similar, em linguagem acessível à população, explicitando os serviços que estão aptos a oferecer.

 

Parágrafo Único.  As empresas contratantes ou proprietárias de serviços médicos de urgência e emergência ficam obrigadas a divulgar aos usuários de seus planos de saúde, em linguagem acessível, quais os serviços efetivamente prestados pelos estabelecimentos contratados ou próprios, sempre de acordo com o nível de complexidade em que atuam, com base nesta Resolução.

 

Art. 5º Os quantitativos correspondentes a profissionais não médicos deverão ser estabelecidos de acordo com as normas vigentes, ouvidos os Conselhos das respectivas profissões.

 

Art. 6º  O número de médicos clínicos, pediatras ou cirurgiões gerais, em qualquer nível de complexidade poderá ser revisto, condicionado à introdução do especialista em Medicina de Urgência (Emergencista).

[...]

NÍVEL I

UNIDADE BÁSICA PARA ATENDIMENTO DE URGÊNCIAS / EMERGÊNCIAS

 

RECURSOS HUMANOS:

- 2 clínicos

- 1 pediatra

- profissionais de enfermagem

 

INSTALAÇÕES MÍNIMAS:

- sala de atendimento, com lavabo (pia)

- sala de repouso / observação / tratamento, com lavabo

- sala de suturas / curativos, com lavabo

- banheiro

- mini-posto de enfermagem, com espaço para preparo de material, de medicamentos e análise de glicemia.

- sala para armazenamento de material, roupas e medicamentos (*)

- espaço adequado para atender a um sistema de comunicação com toda a rede assistencial a que a unidade "Nível I" se referencia.

(*) - não é necessário ser ambiente exclusivo; pode corresponder à unidade assistencial onde se insere a unidade "Nível I".

 

RECURSOS MATERIAIS:

1. -  Material permanente e/ou consumo - equipamentos

-ambú adulto, com máscara

-ambú infantil, com máscara

-armário com chave para guarda de medicação controlada

-armário vitrine para guarda de medicação

-aspirador de secreções

-bacia em aço inox

-balde portas-detrito em aço inox (5 litros), com tampa acionada por pedal

-bandeja para cateterização nasogástrica

-bandeja para cateterização venosa profunda

-bandeja para preparo de medicação

-biombo

-braçadeira para injeção

-cadeira

-cadeira para transporte de paciente

-carrinho para curativo (completo)

-carro de parada cardíaca, contendo:

-desfibrilador e monitor (adulto, e com pás de tamanho pediátrico);

-material para entubação orotraqueal - laringoscópio com jogo de lâminas curvas (2 para adulto, 2 infantis) e retas (2 para adultos e 2 infantis), anulas orofaríngeas de guedel (grande, média e pequena);

-bolsa de ventilação (2 para adultos e 1 de tamanho pediátrico).

-cilindro de oxigênio, com válvula 1012

-comadre em aço inox

- compadre em aço inox

-condições de transporte "extra Nível I", garantindo acesso direto ao veículo (ambulância), equipado com: (*)

-suporte ventilatório (cilindro de oxigênio, bolsa de ventilação e máscara);

-medicação de urgência;

-desfibrilador;

-presença de 1 médico e 1 profissional de enfermagem.

-cuba redonda, pequena, em aço inox

-cuba rim, em aço inox

-eletrocardiógrafo

-escada com 2 (duas) degraus

-esfignomanômetro adulto

-esfignomanômetro infantil (braçadeira infantil)

-estetoscópio adulto

-estetoscópio infantil

-estufa ou autoclave

-filtro para água (para medicação oral)

-foco refletor com haste flexível

-geladeira para guarda de medicação

-jogo de cânulas de guedel

-laringoscópio adulto, com duas lâminas retas e duas lâminas curvas

-laringoscópio infantil, com duas lâminas retas e duas lâminas curvas

-maca com rodízio, freio, grade e suporte para soro - para transporte

-material para aplicação de medicamentos e realização de procedimentos, como suturas e curativos, a saber:

-seringas, agulhas, fios de sutura, compressas de gaze, algodão hidrófilo, esparadrapo, ataduras de gaze, de crepom, luvas esterilizadas, luvas de procedimentos, sondas (aspiração orotraqueal, nasogástrica, vesical), instrumental médico-cirúrgico (pinças, tesouras, afastador)

-material para imobilização provisória: tala de papelão, algodão ortopédico, crepom

-mesa de mayo

-mesa para atendimento

-mesa para exame / tratamento

-mesa para exame infantil, com coxim

-suporte para cilindro de oxigênio

-suportes para soro

-tambores, em aço inox

-termômetro

-umidificador para oxigenoterapia, com máscara (adulto e infantil).

(*) -Pode ser a da unidade assistencial onde se insere a unidade "Nível I".

 

2. Medicamentos Básicos:

água destilada

anestésico local

diurético

analgésico

anestésico oftalmológico

expansor plasmático

antibiótico

A.T.T.

glicose hipertônica

anti-inflamatório

barbitúricos

insulina simples

antiespasmódico

betabloqueadores

morfina e derivados

antiemético

benzodiazepínicos

solução fisiológica

antiarrítmico

broncodilatadores

soluções para assepsia/antissepsia

anti-hipertensivo

bloqueador h2

anti-histamínico

corticosteróide

soro glicosado

antagonista do cálcio

vasodilatador coronariano digitálico

 

Obs.: Quanto à medicação para uso no nível proposto, deve ser considerada toda relação de medicamentos obrigatórios para o correto atendimento nas especialidades clínicas e cirúrgicas existentes na unidade. Observar o recomendado pelas respectivas Sociedades Médicas, quando for o caso.

[...]

 

3 – O Parecer CREMERJ nº.7, de 23 de junho de 2019,  dispõe de esclarecimentos sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dos casos de possibilidade de desvio do profissional para essa finalidade. Temos que :

[...]

O médico que atendeu o paciente deve avaliar e solicitar o tipo de transporte mais adequado a ser realizado. Se for decidido por uma ambulância de transporte, não haverá necessidade de acompanhamento médico. Se for decidido por ambulância avançada, esta deve ir até a unidade com médico e o profissional da unidade de saúde não deverá se ausentar desta para acompanhar o paciente na ambulância avançada nos casos eletivos, exceto em situações de urgência e emergência. É responsabilidade do Diretor Técnico providenciar médico para transferências quando estas forem casos previsíveis.

[...]

 

4- Além das normas citadas, a Resolução CFM nº 2.147, de 17 de junho de 2016, no Capítulo II – Dos Deveres da Direção Técnica, Art. 2º, Parágro 3º, Inciso V, verifica-se, dentre as atribuições relativas à função de Diretor Técnico, enfatizando especificamente o dever deste na organização da unidade. Temos:

[...]

Capítulo II

DOS DEVERES DA DIREÇÃO TÉCNICA

Art. 2º O diretor técnico, nos termos da lei, é o responsável perante os Conselhos Regionais de Medicina, autoridades sanitárias, Ministério Público, Judiciário e demais autoridades pelos aspectos formais do funcionamento do estabelecimento assistencial que represente.

[...]

§ 3º  São deveres do diretor técnico

[...]

V)  Organizar a escala de plantonistas,  zelando para que não haja lacunas durante  as  24 horas  de  funcionamento da instituição, de  acordo com regramento da Resolução  CFM  nº 2.056, de 20 de setembro de 2013;

[...]

 

 

CONCLUSÃO

 

Diante do exposto, concluímos que a equipe mínima para uma unidade básica de saúde de urgência deve estar composta pelo menos por dois clínicos e um pediatra de plantão, não devendo estar escalado apenas um médico como plantonista. A estrutura de atendimento deve compor necessariamente um eletrocardiógrafo, laboratório e medicamentos para ressuscitação; porém, não se faz obrigatório a presença de aparelho de teleradiografia. Na necessidade de realizar transferência de paciente grave inter-hospitalar, se impõe a presença do médico no transporte. Considerando que nos termos da norma do CFM o diretor técnico deve zelar para que não haja lacunas durante as 24 horas de funcionamento da instituição e para que seja seguida a regulamentação organizacional, é de responsabilidade deste providenciar médico para o transporte de pacientes, sem a necessidade de deslocar o plantonista para tal evento. No caso em que se configure urgência ou emergência e quando não for possível providenciar de imediato médico para tal finalidade, caberá ao plantonista realizar tal remoção, a fim de garantir continuidade do tratamento sob sua responsabilidade.

 

Este é o Parecer, S.M.J.

 

Rio de Janeiro, 03 de outubro de 2019.

 

 

RODRIGO MAIA DA COSTA

Conselheiro Relator

 

 

 

Parecer Aprovado na 137ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 03/10/2019.

 

 

 

 

REFERÊNCIAS:

 

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANERIO. Resolução CREMERJ nº 100, de 18 de março de 1996. Estabelece as “Normas Mínimas para o Atendimento de Urgências e Emergências no Estado do Rio de Janeiro”. Disponível em: < https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/resolucao/1187>. Acesso em: 08 Out. 2019.

 

_____________ Parecer CREMERJ nº 7, de 23 de junho de 2019. O médico que atendeu o paciente deve avaliar e solicitar o tipo de transporte mais adequado a ser realizado. Se for decidido por uma ambulância de transporte, não haverá necessidade de acompanhamento médico. Se for decidido por ambulância avançada, esta deve ir até a unidade com médico e o profissional da unidade de saúde não deverá se ausentar desta para acompanhar o paciente na ambulância avançada nos casos eletivos, exceto em situações de urgência e emergência. É responsabilidade do Diretor Técnico providenciar médico para transferências quando estas forem casos previsíveis. Disponível em: < https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/pareceres/1070 >. Acesso em: 08 Out. 2019.

 

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217, de 17 de junho de 2018. Aprova o Código de Ética Médica. Disponível em: < https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217 >. Acesso em: 08 Out. 2019.

 

______________. Resolução CFM nº 2.147, de 27 de setembro de 2018.. Estabelece normas sobre a responsabilidade, atribuições e direitos de  diretores  técnicos, diretores clínicos e chefias de serviço  em ambientes médicos.Disponível em: < https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2147>. Acesso em: 08 Out.. 2019.