PARECER CREMERJ Nº 6/2019

PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 02/2019

INTERESSADOS:  Dr. C. A. A. B. e Sra. I. O. V. R. (Protocolos  nº 10287558/2018 e nº 10307446/2019). 

ASSUNTO: Cobrança de consulta pós-operatória de rotina em consultório privado de cirurgião contratado por estabelecimento de saúde conveniado a plano de saúde. 

RELATOR:  Consº Roberto Fiszman

EMENTA: O estabelecimento de saúde, através do Diretor Técnico e do Diretor Clínico, deve providenciar a consulta pós-operatória de rotina sem custo adicional para o usuário.

DO PARECER

O contexto descrito na pergunta feita ao CREMERJ retrata a situação do usuário de saúde suplementar que, uma vez atendido e submetido à cirurgia em estabelecimento de saúde de seu convênio/plano de saúde, ao receber alta do cirurgião, recebe orientação para marcar consulta de seguimento no consultório do cirurgião, como usuário particular, uma vez que o cirurgião não tem o contrato com o convênio/plano de saúde no consultório.  Ao buscarmos informações relevantes para respondermos à pergunta, destacamos:

1 - Conforme a Lei Federal nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, temos: 

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) 

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (grifo nosso)

A expressão “a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor” poderia sugerir imediatamente que a questão está respondida pela natureza do contrato assinado pelo consumidor, por sua “conta e ordem”.

Outrossim, está claro que o contrato do usuário com a operadora não tem relação com os contratos do cirurgião em seu consultório. O usuário foi levado a encontrar esse cirurgião no estabelecimento de saúde em que o cirurgião trabalha sob alguma forma de contrato. Em outras palavras, o cirurgião não foi procurado, e sim o estabelecimento de saúde com o qual a operadora do usuário tem contrato. Uma vez que não houve uma escolha específica sobre esse profissional, foi o contrato do usuário com o estabelecimento de saúde contratado da operadora que o “selecionou” para fazer a cirurgia, por realizar a cirurgia pelo convênio/ plano de saúde.  

2 - Na ausência de uma interseção nítida entre o contrato do usuário com a operadora e o  contrato do cirurgião com o estabelecimento de saúde, e considerando o disposto no Art. 1º  I da Lei Federal nº 9.656, de 3 de junho de 1998, foi realizada uma pesquisa em fontes diversas, em busca de normas e legislação que ajudem a responder o parecer. 

A Resolução CFM nº 1.958/2010, que regulamenta o ato da consulta médica e a possibilidade de sua complementação, diz: 

Art. 1º Definir que a consulta médica compreende a anamnese, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou conclusões  diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ser concluído ou não em um único momento.

§ 1º Quando houver necessidade de exames complementares que não possam ser apreciados nesta mesma consulta, o ato terá continuidade para sua finalização, com tempo determinado a critério do médico, não gerando cobrança de honorário.

Fazendo uma analogia entre uma consulta médica e sua revisão de exames complementares (seguimento), e uma consulta pós-operatória de rotina, assume-se que a avaliação clínica e a retirada dos pontos fazem parte do procedimento cirúrgico, não devendo da mesma forma gerar cobrança adicional. 

3 - O próprio Superior Tribunal Federal, normatizando o pagamento de assistência em saúde para os seus usuários, em documento publicado em 2015 como “Instruções sobre  honorários da tabela própria para convênios e credenciamentos do STF-Med”,  revela:

I.Normas Gerais

[...]

5. Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ATO CIRÚRGICO. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para VISITAS HOSPITALARES (código 1.01.02.01-9), ou para as consultas em consultório (código 1.01.01.01-2), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

Seguindo a mesma linha da Resolução do Conselho Federal de Medicina, acima destacada, o texto identifica claramente a necessidade de haver continuidade do cuidado de rotina após uma cirurgia.

CONCLUSÃO

Tendo em vista o disposto acima, entendemos que o próprio estabelecimento de saúde, por meio de seu Diretor Técnico ou Diretor Clínico, em conjunto com o médico assistente, crie estrutura e processo que atenda a avaliação pós-operatória de rotina na própria Unidade, sem custo adicional para o usuário.

Este é o Parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 17 de junho de 2019.

ROBERTO FISZMAN

Conselheiro Relator

Parecer Aprovado na 108ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 17/06/2019.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Publicado no Diário Oficial da União, Brasileira, DF, 4 jun. 1998. Disponível em: <   http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm     >. Acesso em: 18 jun. 2019.

________. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. Secretaria de Gestão do STF-MED. Instruções sobre honorários da tabela própria para convênios e credenciamentos do STF-MED. 29 de maio de 2015. Dispoinível em: https://saude.stf.jus.br/wp-content/uploads/2014/10/3-Instru%C3%A7%C3%B5es-de-HONOR%C3%81RIOS-STF-Med-29-05-2015.pdf. Acesso em: 18 Jun. 2019.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.958, de  15 de dezembro de 2010. Define  e  regulamenta  o  ato  da consulta médica, a possibilidade de    sua    complementação    e reconhece   que   deve   ser   do médico   assistente  a identificação  das  hipóteses tipificadas nesta resolução.  Disponível em: < https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2010/1958 >. Acesso em: 18 Jun. 2019.