PARECER CFM nº 16/16

INTERESSADO:  Rede nacional de pessoas vivendo com HIV e AIDS
ASSUNTO:  Recomendações do Ministério da Saúde relacionadas ao início de tratamento antirretroviral para pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos TCD4+ superiores a 500 células/mm3
RELATOR:  Cons. José Hiran da Silva Gallo

EMENTA: Não se caracterizam indícios de infração ao artigo 24 do Código de Ética Médica, pois a recomendação do MS, especialmente aquelas constantes do item 7.2, enfatizam o cuidado com a não coerção do paciente.

I – DA CONSULTA

A rede nacional de pessoas vivendo com HIV e AIDS, por intermédio do Ofício RNP+ Brasil 011/2014, encaminha consulta a este Conselho Federal de Medicina a respeito do ajuste à ética médica do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, publicado em 02/12/2013, pelo Ministério da Saúde (disponível em www.aids.gov.br).
 
Os questionamentos referem-se aos parágrafos 7, 7.1 e 7.2, transcritos abaixo:

“7. Tratamento antirretroviral

7.1. Quando iniciar
 
A instituição da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das PVHA, melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erradicar a infecção pelo HIV.

Desde o surgimento dos primeiros esquemas antirretrovirais, buscou-se definir critérios para início do tratamento com base nas estimativas de risco de infecções oportunistas, evolução para aids e óbito. Entretanto, já existem evidências de que, mesmo em indivíduos assintomáticos com contagens elevadas de LT-CD4+, a replicação viral e a ativação imune crônica estão associadas ao desenvolvimento de doenças não tradicionalmente relacionadas à infecção pelo HIV, tais como eventos cardiovasculares.

Também se observa que pessoas com reconstituição imune, em uso de TARV, que mantêm contagens de LT-CD4+ acima de 500 células/mm³ e carga viral indetectável, atingem expectativa de vida semelhante à da população geral. Ressalta-se que, quando o tratamento é iniciado precocemente, aumentam-se as chances de se alcançar níveis elevados de LT-CD4+.
 
Evidências robustas demonstram o benefício da TARV em pessoas com aids ou outros sintomas relacionados à imunodeficiência provocada pelo HIV e em indivíduos assintomáticos com contagem de LT-CD4+ inferior a 350 células/mm³.
Mais recentemente, tem-se observado redução da morbimortalidade com o início mais precoce de TARV. Contudo, muitas dessas evidências provêm de estudos observacionais que possuem importantes limitações, tais como falta de aleatoriedade na seleção de grupos, dificultando o controle estrito dos fatores de confusão.
 
Além do impacto clínico favorável, o início mais precoce da TARV vem sendo demonstrado como ferramenta importante na redução da transmissão do HIV. Todavia, deve-se considerar a importância da adesão e o risco de efeitos adversos no longo prazo.
 
Assim, evidências de benefícios clínicos e de prevenção da transmissão do HIV providas por estudos intervencionistas e observacionais, somadas à disponibilidade de opções terapêuticas progressivamente mais cômodas e bem toleradas, justificam o estabelecimento de novos critérios para o início do tratamento antirretroviral, que incluem a recomendação de início mais precoce, de acordo com o Quadro 1, a seguir:

Quadro 1. Recomendações para início de terapia antirretroviral em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)
 
Todas as PVHA, independentemente da contagem de CD4
 
Estimular início imediato da TARV, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA.
 
Sintomáticos (incluindo tuberculose ativa), independentemente da contagem de CD4
 
Iniciar TARV
 
Assintomáticos
 
CD4 ≤ 500 células/mm³                                 Iniciar TARV

CD4 > 500 células/mm³                                 Iniciar TARV na coinfecção HIV-HBV com indicação de tratamento para hepatite B
 
                                                                       Considerar TARV nas seguintes situações:
 
                                                                       neoplasias não definidoras de aids com indicação de quimioterapia ou radioterapia
                                                                       doença cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (acima de 20%, segundo escore de Framingham) 
                                                                       coinfecção HIV-HCV
                                                                       carga viral do HIV acima de 100.000 cópias/mL

Sem contagem de LT-CD4+ disponível         Na impossibilidade de se obter contagem de CD4, não se deve adiar o início do tratamento

Gestantes

Iniciar TARV

7.2. Estimular início de TARV para todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA)
 
                                 Todas as PVHA, independentemente da contagem de LT CD4+

                                 Estimular início imediato da TARV, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA.

Vários estudos demonstram que o uso de antirretrovirais representa uma potente intervenção para a prevenção da transmissão do HIV. Uma metanálise de 11 estudos de coorte que incluíram 5.021 casais heterossexuais sorodiscordantes descreveu 461 episódios de transmissão e nenhum episódio quando o parceiro infectado estava sob tratamento e com carga viral plasmática abaixo de 400 cópias/mL.
 
Posteriormente, foram publicados os resultados de um estudo prospectivo em uma coorte africana envolvendo 3.381 casais heterossexuais sorodiscordantes, em que 349 indivíduos iniciaram tratamento durante o período de seguimento. Apenas um caso de transmissão ocorreu nas parcerias dos participantes que estavam em tratamento e 102 nas parcerias em que a pessoa infectada pelo HIV não estava em tratamento, o que representou redução de 92% no risco de transmissão.

Mais recentemente, foram publicados os resultados do estudo HPTN052, o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou a transmissão sexual do HIV entre casais sorodiscordantes. Foram randomizados 1.763 casais com contagem de LT-CD4+ entre 350 e 550 células/mm3 para início imediato do tratamento ou para iniciá-lo quando a contagem de LT-CD4+ estivesse abaixo de 250 células/mm³.
Durante o estudo, ocorreram 39 episódios de transmissão, dos quais 28 foram virologicamente vinculados ao parceiro infectado; apenas um episódio ocorreu no grupo de terapia precoce, observando-se diminuição de 96% na taxa de transmissão quando a pessoa que vive com HIV iniciava tratamento com contagem de LT-CD4+ entre 350 e 550 células/mm³.

Diante do exposto, recomenda-se estimular início imediato da TARV para todas as PVHA, independentemente da contagem de LT-CD4+, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA.

Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.

Deve-se informar, por um lado, que os dados científicos atualmente disponíveis a respeito dos benefícios clínicos de se iniciar o tratamento em faixas de LT- CD4+ acima de 500 células/mm3 não são conclusivos. Por outro lado, é necessário enfatizar o alto nível de evidência de que a supressão viral pode reduzir significativamente a transmissão sexual do HIV.

A TARV poderá ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.

A utilização de terapia antirretroviral não elimina a possibilidade de transmissão sexual do HIV. Além disso, há fatores que podem aumentar a possibilidade de transmissão, como a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Portanto, o uso de preservativos deve ser sempre estimulado, mesmo em pacientes que apresentem supressão viral.”

Resumidamente, acrescentam: “ao considerar o início e tratamento com antirretrovirais para pessoas assintomáticas com contagens de CD4 superiores a 500 células/ml expressa:

1. A instituição da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das PVHA (pessoas vivendo com HIV/AIDS), melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erra icar a in ec ão pelo HIV (p. 63).

2. Os dados científicos atualmente disponíveis a respeito dos benefícios clínicos de se iniciar o tratamento em faixas de LT-CD4 + acima e 500 células/mm3 não são conclusivos (p. 65).

3. A utilização e terapia antirretroviral não elimina a possibilida de e transmissão sexual do .HlV. Além disso, fatores que podem aumentar a possibilidade de transmissão,  como a presença de doenças sexualmente transmissiveis. Portanto o uso e preservativos deve ser sempre estimulado mesmo em pacientes que apresentem supressão viral (p. 65).
 
4. Todas as PVHA, independentemente da contagem de LT CD4+: Estimular início imediato da TARV (grifo do relator) na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV considerando a motivação da PVHA (p. 64).”

Continuam “Observe-se que o médico deve estimular o inicio imediato da TARV  com finalidade de beneficiar eventualmente terceiros e não a TARV porque ex pressa que não há dados conclusivos de benefício clínico, embora afirme inicialmente que o objetivo da TARV (saliente-se que é O objetivo e não UM objetivo) é diminuir a morbidade e mortalidade das PVHA. E ao mesmo tempo o médico deve estimular o uso de preservativos.
 
O estímulo ao uso da aparece somente neste parágrafo 7 e com a finalidade supracitada. Por comparação em momento algum expressa-se que o uso da TARV deva ser estimulado para reduzir a morbidade e mortalidade o paciente.”

Complementam com diversos pontos relacionados principalmente ao termo “ estimular” e ao fato de não haver evidência científica robusta quanto à indicação de início de terapia antirretroviral em pacientes com a contagem de linfócitos TCD4 acima de 500 células/mm³.
 
Esses os pontos:
 
“1. Preocupamo-nos, porque estimular pode ser o oposto de informar ao paciente,
 
Com efeito, se o Ministério da Saúde acha que não há benefício clínico conclusivo, devia somente informar ao paciente deixando a seu critério: I) uso da TARV com a finalidade de reduzir a transmissão o HIV por este meio. Como é óbvio, o paciente enfrentará a possibilidade de aparecimento de efeitos adversos de diferentes tipos segundo a TARV utilizada.
 
Também pode inutilizar precocemente por problemas de adesão, entre outros medicamentos que poderiam ser e utilidade num futuro tratamento quando houver sim benefício clínico comprovado na atualidade.

2. Como estimular e informar ao mesmo tempo? Informar que a TARV não tem benefício clínico comprovado para estes pacientes, que ele vai arriscar eventos ad versos e que se sua adesão for insuficiente ou ele pode inutilizar o uso futuro destes medicamentos, mas ao mesmo tempo estimular o uso da TARV para „redu ção da transmissão‟?

3. Por outro lado, vale perguntar: quais seriam estes estímulos? Ou está se advogando meramente por uma insistência, que pode beirar a coerção? Com a   re dação  oferecida, alguns médicos e leitores podem se considerar campeões de sa úde pública tentando obrigar as PVHA a usar a TARV, por exemplo desinformando-as, e passar por alto a autonomia das PVHA.

4. Existe a possibilidade de que as PVHA sejam divididas entre os “bons”, ou seja pessoas com carga viral indetectável, e os „ruins‟ aqueles que não usam TARV ou que, a utilizando, não apresentam car a viral in etect vel. u mais ain a os que são „bons‟ e tomam a TARV corretamente para „redução da transmissibilidade do HIV‟, e os que são „ruins‟ que preferem não tomá -la.

Isto foi observado por diversos ativistas no Brasil e no exterior. Como os „ruins‟ serão estimulados pelos seus médicos?
 
Atualmente, vários países, como França (1), EUA (2,3), e o Reino Unido (4) estão implementando o uso de TARV mais precocemente. Inclusive a Organização Mundial da Saúde (5) tem diretrizes para esta finalidade.
 
Em nenhuma delas expressa-se que o uso da TARV deva ser estimulada pelo mé dico. Algumas, como aquelas os EUA e a França, afirmam haver benefício clínico para o paciente. Outras expressam não haver benefício claramente demonstrado. Mas todas expressam-se em termos e informar ou e oferecer ou até de aceitar a prescrição da TARV se o paciente quiser iniciá-la com a finalidade e proteger seu parceiro (4) .”

Nota do relator: as referências acima enumeradas estão no Ofício RNP+Brasil 011/2014.

Essa consulta foi analisada pela Câmara Técnica de Bioética do Conselho Federal de Medicina, que analisou e emitiu o parecer abaixo, o qual passo a adotar na sua íntegra.

II – DA ANÁLISE

As incertezas suscitadas:
 
1. A ausência de evidências clínicas robustas para o início de TARV para PVHA assintomáticas e com contagem de linfócitos CD4+ acima de 500 células por mm/³;

2. Sem essa evidência, essa utilização não se adequaria ao objetivo precípuo da TARV, que é diminuir a morbidade e mortalidade das PVHA.

Seu uso estaria mais relacionado à diminuição do risco de transmissão para o(a) parceiro(a);

3. A utilização do termo “ estimular” ao invés de “oferecer”, pois aquele pode ter a conotação de coerção;

4. Além disso, questionam que essa utilização precoce pode vir acompanhada de eventos adversos que poderão dificultar a adesão ao tratamento, facilitando a emergência de resistência, que inutilizaria o uso futuro de medicamentos importantes quando realmente estivessem indicados.

Em relação às incertezas:
 
a) Quais as informações e orientações deve o profissional médico prestar? Qual o melhor medicamento e quando deve ser indicado?

Com relação aos medicamentos e à época de início, o médico deverá aquilatar, de acordo com as evidências científicas disponíveis, o que é mais adequado, analisando a eficácia, as vantagens e desvantagens de cada um deles, evitando os riscos conhecidos e desnecessários.
 
Com relação à prevenção da transmissão do HIV, o preservativo, no entanto, é o único método que inequivocamente protege o usuário contra as infecções transmitidas sexualmente e deve ser disponibilizado e ter seu uso estimulado nas relações sexuais.
 
O profissional médico, ao prescrever o medicamento, deve ter claro as incertezas e as incompletudes das evidências para o objetivo proposto e, concomitantemente, ser capaz de expô-las claramente para o paciente. Dessa maneira, o(a) médico(a) deverá sempre interagir da melhor e mais esclarecida forma com o(a) paciente, buscando a proteção de sua saúde e bem-estar.
 
                         b) Quais informações e orientações devem ser prestadas ao paciente?

O profissional médico deve fornecer informações e orientações as mais simples, diretas, completas e claras possíveis, informando a ele/ela sobre seus direitos e deveres no exercício de sua sexualidade e de ser orientado sobre os medicamentos e métodos de proteção existentes: seu custo, quais são

fornecidos pelo SUS, quais são melhores num determinado momento, quais os riscos e prejuízos advindos do início precoce, sempre respeitando seus direitos, e as crenças e o grupo ou comunidade nos quais ele(a) está inserido.

III – DAS RESPOSTAS ÀS INDAGAÇÕES DOS CONSULENTES:

1 – É ético estimular o uso da TARV com a finalidade de redução da transmissão do HIV para terceiros, sem haver dados conclusivos de benefício clínico?

A orientação sobre a prescrição está condicionada ao grau de discernimento do paciente a ser avaliado pelo profissional médico, assim como deve ser aquilatado o melhor método terapêutico e de prevenção, jamais se esquecendo, o médico, de sua função de orientador/informador/educador, sempre atuando consciente de que todos têm direito à informação, à orientação, à educação, inclusive à educação sexual, ao respeito, ao sigilo, à privacidade e à mitigação dos riscos inerentes à terapia instituída.

A palavra “estimular” pode não ser a mais apropriada, em razão de seus diversos sinônimos (Dicionário Aurélio: incitar, instigar, encorajar) e seria melhor sua substituição por “oferecer”.

Os consulentes ainda acrescentam que “estimular” pode ser o oposto de “informar” e que poderia ser meramente entendido como “ insistência”, “que pode beirar a coerção (sic)”. Esses argumentos e riscos apontados estão mitigados nas quatro últimas frases do item 7.2 das diretrizes, nos quais são incluídos pontos sobre a não coerção, sobre as evidências, os riscos e os benefícios.¹
 
¹PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM
 ADULTOS, Ministério da Saúde, Brasil, 2013.

Item 7.2. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.

Deve-se informar, por um lado, que os dados científicos atualmente disponíveis a respeito dos benefícios clínicos de se iniciar o tratamento em faixas de LT-CD4+ acima de 500 células/mm3 não são conclusivos. Por outro lado, é necessário enfatizar o alto nível de evidência de que a supressão viral pode reduzir significativamente a transmissão sexual do HIV.

2 – Os médicos que seguem essa nova conduta do Ministério da Saúde cometem infração ao artigo 24 do Código de Ética Médica?²
Todas as pessoas devem ser tratadas sem discriminação e sem preconceitos, reconhecidas socialmente como pessoas livres e autônomas, com direito à educação sexual, informação e orientação sobre saúde, tratamentos disponíveis e métodos preventivos para doenças sexualmente transmissíveis (DST), inclusive orientados sobre os locais onde poderão obter informações seguras e completas e ter acesso aos medicamentos prescritos.
Em relação específica ao artigo 24, as diretrizes em tela não levam o médico a deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, devendo sempre levar em conta a sua vulnerabilidade.
 
3 – A pessoa com HIV/AIDS estimulada a usar a TARV, sem que haja benefício clinico conclusivo, mas (sic) ela arrisca a ocorrência de eventos adversos e de inutilização de medicamentos que futuramente poderiam ser úteis para o benefício clínico do paciente, esse ato de estímulo pelo médico pode ser considerado harmônico com o melhor interesse da saúde do paciente?
 
Realmente, no momento da aprovação dessa diretriz, não havia evidência científica robusta para o início da terapia antirretroviral para PVHA assintomáticos e com contagem de linfócitos TCD4+ acima de 500 células/mm3, embora já existissem dados que demonstravam que o uso dos antirretrovirais pode ser benéfico na proteção do sistema imunológico de danos decorrentes da infecção pelo HIV.

A TARV poderá ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida.
 
Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.

A utilização de terapia antirretroviral não elimina a possibilidade de transmissão sexual do HIV. Além disso, há fatores que podem aumentar a possibilidade de transmissão, como a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Portanto, o uso de preservativos deve ser sempre estimulado, mesmo em pacientes que apresentem supressão viral.
²Art. 24 – É vedado ao médico: […] Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

IV – DO PARECER:
 
Concluindo, a palavra “estimular” não é a mais adequada na orientação aos pacientes da condição questionada, sendo recomendável substitui-la por “oferecer”.
Não se caracterizam indícios de infração ao artigo 24 do Código de Ética Médica, pois a recomendação do MS, especialmente aquelas constantes do item 7.2, enfatizam o cuidado com a não coerção do paciente.
Em relação ao questionamento sobre a ausência de evidência robusta para indicar o início da terapia antirretroviral para PVHA, assintomáticas e com CD4+ igual ou maior que 500 células/mm3: se à época da aprovação dessas recomendações, realmente essas evidências robustas não existissem, os resultados liberados em março de 2015 do Ensaio Clínico START (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment)3 mostrariam que o início do tratamento para PVHA com contagem de CD4 acima de 500 células/mm3 diminuiria significativamente a mortalidade quando comparado aos que receberam o tratamento com essa contagem abaixo de 350 células/mm3. Assim, justifica-se o oferecimento de início de tratamento antirretroviral para pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos TCD4+ superiores a 500 células/mm³.
 
                                                                                                                                                                  Este é o parecer, SMJ.

                                                                                                                                                            Brasília, 17 de março de 2016
 
                                                                                                                                                         JOSÉ HIRAN DA SILVA GALLO
                                                                                                                                                                      Conselheiro relator