PARECER CFM nº 11/16
 
INTERESSADO:  Dr. D. R. P.
 
ASSUNTO:  Junta médica composta por odontólogos

RELATOR:  Cons. José Albertino Souza

EMENTA: Nas situações de divergências entre médico assistente e operadora de plano de saúde a respeito de autorização prévia de procedimentos que envolvam a utilização de materiais implantáveis, devem ser seguidas as determinações das Resoluções CONSU nº 08/98 e CFM n° 1.956/10.
 
DA CONSULTA

O consulente, por meio de correspondência eletrônica, relata que é médico otorrinolaringologista e cirurgião craniomaxilofacial, Membro Titular da Associação Brasileira de Cirurgia Craniomaxilofacial (ABCCMF).

Informa que, ao solicitar autorização dos planos de saúde para os procedimentos de cirurgia ortognática em seus pacientes, tem se deparado com imposições dos planos de saúde que ferem a legislação brasileira e o Código de Ética Médica.
 
Cita que um dos casos enfrentados diz respeito à solicitação dos planos de saúde para submissão do pedido de cirurgia ortognática a uma junta médica composta por odontólogos.
 
Entende que a junta médica deve ser composta por médicos e que, adicionalmente, pode haver a oitiva de outros profissionais que não sejam da área médica, que prestarão esclarecimentos como convidados, e não como membros da Junta Médica, sob pena de sua descaracterização. 

Em virtude de não haver legislação específica para este caso no CFM, requer a emissão de parecer.

Anexa correspondência da operadora de plano de saúde dirigida ao consulente, na qual é citada “a necessidade de constituição da Junta Médica para dirimir divergência técnica, conforme preconiza a CONSU 08, referente aos procedimentos: osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteotomia tipo Lefort 1 para tratamento de seu beneficiário.”
 
Cita ainda que:
 
[...] No sentido de estabelecer embasamento técnico quanto às especialidades dos profissionais que irão compor a Junta Médica, segue anexo posicionamento do Conselho Federal de Medicina (CFM), manifestado a respeito da questão: Parecer CFM 34/02 – “[…] dentistas ou outros profissionais de saúde não podem fazer parte de junta médica, exceto quando convidados ou designados para opinar em assuntos de sua competência”. Nesse contexto, entendemos que pelo procedimento em questão ser de área comum da Medicina e Odontologia, o especialista em odontologia pode compor a junta.
 
Quanto à exigência de ser composta por médicos, com a mesma especialidade e área de atuação do médico assistente, o CFM já se manifestou por meio do Parecer 15/95, no qual deixa claro que esta não é uma exigência válida.
Em seguida, a operadora indica o nome de 04 (quatro) odontólogos para análise e manifestação do consulente e sugere algumas datas para realização da “Junta Médica”.

DO PARECER

Na correspondência da operadora, consta que a “junta médica” terá o objetivo de “dirimir divergência técnica, conforme preconiza a CONSU 08, referente aos procedimentos: osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteotomia tipo Lefort 1 [...]”. Além disso, cita que o odontólogo pode compor a junta por ser o procedimento em questão área comum da Medicina e Odontologia.
 
A Resolução CONSU nº 08/98 dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde e estabelece que:
 
Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

I – qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia
 
II – qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais em vigor […]
 
Art. 4º […]
 
V – garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

A Resolução CFM nº 1.950/10 estabelece critérios para a realização de cirurgias das áreas de bucomaxilofacial e crâniomaxilofacial, elaborados conjuntamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO).
 
Considera que as cirurgias craniocervicais são realizadas por médicos especializados, aos quais é impossível estabelecer restrições de qualquer natureza, salvo as de estrita competência do cirurgião-dentista. Cita o que é privativo do médico. No entanto, não há determinação acerca de composição de juntas periciais.
 
A Resolução CFM n° 1.956/10 disciplina a prescrição médica de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito. Estabelece que:

Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.
 
Art. 4º As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer identificado com o nome e número de inscrição no Conselho Regional do médico responsável pelo mesmo. […]

Art. 6° Caso persista a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área, para a decisão.
 
O Parecer CFM nº 34/02 cita que “dentistas ou outros profissionais de saúde não podem fazer parte de junta médica, exceto quando convidados ou designados para opinar em assuntos de sua competência”.
 
O Parecer CFM nº 18/06 define que “[…] quanto à formação e efetivo funcionamento das juntas médicas, devem ser respeitadas as normas e regulamentos que as criaram, desde que não esbarrem em preceitos éticos profissionais”.

O Decreto nº 7.003, 9 de novembro de 2009, regulamenta a concessão de licença para tratamento de saúde do servidor da administração federal direta, autárquica e fundacional. Define que:
 
Art. 2º Para os efeitos deste Decreto, considera-se:
 
I – perícia oficial: a avaliação técnica presencial, realizada por médico ou cirurgião-dentista formalmente designado, destinada a fundamentar as decisões da administração no tocante ao disposto neste Decreto;
 
II – avaliação por junta oficial: perícia oficial realizada por grupo de três médicos ou de três cirurgiões-dentistas; e
 
III - perícia oficial singular: perícia oficial realizada por apenas um médico ou um cirurgião-dentista.
 
Como se vê, a composição de junta pericial para a concessão de licença para tratamento de servidor regido pela Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, é bem definida, sendo a junta oficial formada somente por médicos ou somente odontólogos.
 
A composição de “junta”, para fins de dirimir divergências técnicas entre médico assistente e operadora de plano de saúde, é estabelecida por normas emanadas do Conselho de Saúde Suplementar (Resolução CONSU nº 8) e Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.956/10), devendo ser respeitadas pelas operadoras de planos de saúde.
 
Conforme a Resolução CONSU nº 8/98, no caso específico, a “junta” deveria ser composta pelo médico consulente ou por um profissional indicado pelo usuário, um médico indicado pela operadora e um profissional escolhido em comum acordo por ambos os nomeados. A operadora não indicou médico, e o terceiro deve ser escolhido pelos profissionais nomeados.

Conforme o Art. 6º da Resolução CFM nº 1.956/10, persistindo “a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área, para a decisão” (grifo nosso).

Na hipótese de falta de médico especialista, é possível a indicação de um médico sem a especialidade exigida que tenha conhecimentos na área, escolhido de comum acordo entre as partes e que poderá utilizar-se, se necessário, de opiniões de outros profissionais convidados, em consonância com o Art. 17 da Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, e jurisprudência ética já estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina, por meio dos Pareceres nº 15/95, 8/96, 17/04, 21/10, 34/02.
 
Na persistência de desentendimentos com a operadora, o consulente deverá procurar o Conselho Regional de Medicina da jurisdição de onde atua para a garantia do seu exercício profissional.
 
                                                                                                                                                                                Este é o parecer, S.M.J.

                                                                                                                                                                          Brasília, 26 de fevereiro de 2016.
 
                                                                                                                                                                              JOSÉ ALBERTINO SOUZA
                                                                                                                                                                                    Conselheiro relator