PARECER CFM nº 6/14
INTERESSADO: Sociedade Brasileira de Pediatria
ASSUNTO: Participação de enfermeiros nos cursos Pals - Ressuscitação Pediátrica e de Adultos
RELATOR: Cons. José Fernando Vinagre

EMENTA: O curso Pals - Ressuscitação Pediátrica e de Adultos deve ser ministrado apenas para médicos.

DA CONSULTA
O presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria encaminha ao Conselho Federal de Medicina (CFM) ofício em que afirma que os cursos de ressuscitação pediátrica (Pals) e de adultos (ACLS) seriam originalmente destinados aos profissionais de saúde e que o CFM emitiu a Resolução nº 1.718/04 proibindo, a profissionais não médicos, o ensino de procedimentos privativos de médicos. Cita especificamente o que reza:
“É vedado o ensino de atos médicos privativos, sob qualquer forma de transmissão de conhecimentos, a profissionais não médicos, inclusive aqueles pertinentes ao suporte avançado de vida, exceto o atendimento de emergência a distância, até que sejam alcançados os recursos ideais”.
Relata ainda que o CFM, por solicitação do Conselho Nacional de Ressuscitação – que, segundo o ofício, é hoje um colegiado pouco atuante ou até inexistente –, teria concordado na flexibilização da participação de enfermeiros nos referidos cursos, haja vista que integram a equipe que habitualmente atende paradas cardiorrespiratórias nos hospitais, desde que ficasse assegurado que os procedimentos de competência única e exclusiva de médicos não seriam ensinados a esses profissionais durante os cursos. Explica que a partir dessa decisão do CFM passaram a utilizar uma declaração de conhecimento desse fato para os enfermeiros que se matriculam no Pals (cópia do documento em anexo), e não ensinam e nem permitem aos profissionais de enfermagem inscritos a prática de procedimentos como intubação traqueal, cardioversão ou desfibrilação convencional, punção intraóssea, acesso venoso central, punção torácica e pericárdica e indicação/prescrição de medicamentos. Finalmente, diz ter tido recentes notícias de que os instrutores do Pals, de algum polo da região Norte, estariam sendo ameaçados de denúncia aos respectivos conselhos de medicina por conta da aceitação de enfermeiros nos referidos cursos. Pedem esclarecimentos que possam dirimir a seguinte dúvida: “o procedimento de permitir a inscrição de enfermeiros nos cursos Pals, com a prudência referida acima, tal como tem sido feito pelos polos da SBP, tem sustentação ética junto ao CFM ou os seus coordenadores/instrutores estão incorrendo em falta ética?”.

LEGISLAÇÃO

Lei nº 12.841 – 10/7/13
Art. 4º – São atividades privativas do médico:
II - indicação e execução da intervenção cirúrgica e prescrição dos cuidados médicos pré e pós-operatórios;
III - indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;
IV - intubação traqueal;
V - coordenação da estratégia ventilatória inicial para a ventilação mecânica invasiva, bem como das mudanças necessárias diante das intercorrências clínicas, e do programa de interrupção da ventilação mecânica invasiva, incluindo a desentubação traqueal;
VI - execução de sedação profunda, bloqueios anestésicos e anestesia geral;
VII - emissão de laudo dos exames endoscópicos e de imagem, dos procedimentos diagnósticos invasivos e dos exames anatomopatológicos;
X - determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;
XI - indicação de internação e alta médica nos serviços de atenção à saúde;
XII - realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de biologia molecular;
XIII - atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas;
XIV - atestação do óbito, exceto em casos de morte natural em localidade em que não haja médico.
§ 1º Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por, no mínimo, 2 (dois) dos seguintes critérios:
I - agente etiológico reconhecido;
II - grupo identificável de sinais ou sintomas;
III - alterações anatômicas ou psicopatológicas.
§ 3º As doenças, para os efeitos desta Lei, encontram-se referenciadas na versão atualizada da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde.
§ 4º Procedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os caracterizados por quaisquer das seguintes situações:
III - invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos.
§ 5º Excetuam-se do rol de atividades privativas do médico:
III - aspiração nasofaringeana ou orotraqueal;
V - realização de curativo com desbridamento até o limite do tecido subcutâneo, sem a necessidade de tratamento cirúrgico;
VI - atendimento à pessoa sob risco de morte iminente;
VII - realização de exames citopatológicos e seus respectivos laudos;
VIII - coleta de material biológico para realização de análises clínico-laboratoriais;
IX - procedimentos realizados através de orifícios naturais em estruturas anatômicas visando à recuperação físico-funcional e não comprometendo a estrutura celular e tecidual.

Art. 5º São privativos de médico:
III - ensino de disciplinas especificamente médicas;
IV - coordenação dos cursos de graduação em Medicina, dos programas de residência médica e dos cursos de pós-graduação específicos para médicos.

Resolução CFM nº 1.627/01 – Art. 3º - As atividades de coordenação, direção, chefia, perícia, auditoria, supervisão e ensino dos procedimentos médicosprivativos incluem-se entre os atos médicos e devem ser exercidos unicamente por médico.

Resolução CFM nº 1.671/03 – Dispõe sobre a regulamentação do atendimento pré-hospitalar e dá outras providências.
A certificação dos profissionais atuantes no sistema pré-hospitalar deve ser obtida por meio de centros de capacitação, constituídos sob coordenação das secretarias estaduais e municipais de Saúde, envolvendo as escolas médicas e de enfermagem locais. Os médicos responsáveis técnicos pelos serviços de atendimento pré-hospitalar deverão supervisionar a documentação de todos os profissionais participantes de suas respectivas instituições.

4-3. Módulos avançados - médicos e enfermeiros
I – Regulação médica
II – Abordagem do paciente - Manejo de vias aéreas - Manejo da parada cardiopulmonar - Oxigenoterapia monitorização
III – Emergências clínicas cardiológicas, respiratórias, neurológicas, gastrintestinais, geniturinárias, endócrino-metabólicas, oftalmo/otorrinolaringológicas
IV – Situações especiais - Intoxicações/envenenamentos - Lesões térmicas - Afogamento - Emergências obstétricas - Emergências psiquiátricas - Catástrofes/desastres - Sedação/analgesia - Identificação do óbito
V – Trauma - Controle de hemorragias - Manejo do choque hipovolêmico - Manejo do trauma de tórax, abdômen, raquimedular – Músculo esquelético, crânio, olhos/ouvidos - Trauma na gestante - Trauma na criança
VI- Remoção de vítimas - Remoção/extricação de ferragens - Salvamento terrestre/altura
VII – Estágios práticos
VIII – Trânsito - Produtos perigosos
IX – Capacitação profissional - Capacitação pedagógica - Capacitação gerencial

O conteúdo de cada item dos módulos deve ser adaptado ao nível profissional (médico ou enfermeiro), porém a carga horária e o número de itens são os mesmos.

Resolução CFM nº 1.718/04 – É vedado o ensino de atos médicos privativos, sob qualquer forma de transmissão de conhecimentos, a profissionais não médicos, inclusive àqueles pertinentes ao suporte avançado de vida, exceto o atendimento de emergência a distância, até que sejam alcançados os recursos ideais.
Art. 1º É vedado ao médico, sob qualquer forma de transmissão de conhecimento, ensinar procedimentos privativos de médico a profissionais não médicos.
Parágrafo único. São exceções os casos envolvendo o atendimento de emergência a distância, através da Telemedicina, sob orientação e supervisão médica, conforme regulamentado pela Resolução CFM nº 1.643/2002, até que sejam alcançados os recursos ideais.
Art. 2º Os procedimentos médicos ensinados em cursos de suporte avançado de vida são atos médicos privativos, devendo ser ensinados somente a médicos e estudantes de Medicina.
Art. 3º A capacitação em suporte básico de vida deve ser garantida a qualquer cidadão, desde que não haja o ensino de atos privativos dos médicos.
Art. 4º Os diretores técnicos de instituições de saúde serão responsabilizados se permitirem o ensino de atos médicos privativos a profissionais não médicos.

Parecer CFM nº 44/01 – Em situações de emergência e na ausência de médico no local, o uso de desfibriladores automáticos externos pode ser feito por leigos treinados e supervisionados por médicos, através de cursos promovidos por Sociedades de Especialidades afins e fiscalizados pelos Conselhos de Medicina.
Todavia, mister se faz analisar o termo "ausência de um médico". É primordial esclarecer que o estado de necessidade é excludente de ilicitude (exercício ilegal da Medicina). Neste caso, o profissional (fisioterapeuta ou outro) que se encontre diante de uma pessoa em perigo de vida pode (não é obrigado) agir para tentar salvá-la. Neste caso, independentemente do mesmo possuir ou não o certificado de "Advanced Cardiac Life Support". Trata-se de uma tentativa altruísta de se salvar uma vida. E não existindo um profissional da medicina presente, qualquer pessoa pode, na iminência da morte, buscar uma forma de ajudar o doente.
É evidente que tal treinamento e acompanhamento devem ser realizados por médicos, em cursos promovidos pelas Sociedades de Especialidades afins, com emissão dos certificados ao final dos cursos de capacitação, juntamente com o treinamento em suporte básico de vida, devidamente fiscalizados pelos Conselhos de Medicina.

Parecer CFM nº 26/03 – É cristalino ao reconhecer a importância dos cursos de suporte básico de vida para os profissionais não médicos que atuam no atendimento pré-hospitalar, reservando-se aos médicos somente os cursos de suporte avançado de vida, cujos procedimentos só a eles podem ser ensinados.

Parecer CFM nº 10/04 – Conselheiro relator: Roberto Luiz d’Avila: Ementa: 1- Cursos de Suporte Avançado de Vida só podem ser ministrados a médicos, por envolverem a realização de atos médicos.
2- Os cidadãos não médicos devem ser treinados em Suporte Básico de Vida e toda equipe de emergência deve contar com médicos devidamente capacitados para garantir o suporte avançado. Trata-se de correspondência datada de 5/11/03, do Conselho Nacional de Ressuscitação (CNR), informando terem sido suspensas a realização de cursos ACLS e Pals (Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e em Pediatria, respectivamente) para enfermeiras e fisioterapeutas. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) voltou a realizar os cursos de Pals para profissionais não médicos, para os quais não mais ensina procedimentos médicos como entubação, desfibrilação manual e punção intraóssea.

Solicita, então, liberação para treinamento dos profissionais não médicos nos cursos ACLS e Pals, nas seguintes condições:
1. Assinatura, antes do curso, pelos profissionais não médicos, de documento em que atestam entender e aceitar que os cursos ACLS e Pals não os certificam nem habilitam a realizar qualquer procedimento, seja ele médico, de enfermagem ou de fisioterapia, cabendo tal obrigação às respectivas faculdades e Conselhos, assim como às leis atuais ou as que venham a ser promulgadas sobre o assunto;
2. Não realização, durante o curso, por parte dos profissionais não médicos, de procedimentos como intubação traqueal, desfibrilação com dispositivo que não seja automático, ou punção intraóssea;
3. Não serão exigidos, na avaliação teórica dos profissionais não médicos, conhecimentos sobre intubação, punção intraóssea e desfibrilação com dispositivo que não seja automático, assim como indicação e dose de medicamentos ou interpretação de ritmos eletrocardiográficos.
Nos três itens encaminhados, como possível solução para o impasse, não vemos possibilidade de atendimento, pois a certificação seria a mesma para médicos e não médicos, habilitando-os como portadores de capacitação técnica para tal.
O entendimento que deve prevalecer, em respeito a todo um trabalho desenvolvido em prol da valorização do ato médico, é que somente os médicos sejam preparados para atendimento em Suporte Avançado de Vida (quer em cardiologia e/ou pediatria), onde os atos médicos são obrigatoriamente realizados.
Os demais profissionais da área de saúde devem ser capacitados em Suporte Básico de Vida e toda a equipe de emergência deve contar com médicos devidamente capacitados para garantir o suporte avançado.

Parecer CFM n° 9/07 – Ementa: “Os cursos de suporte básico de vida são suficientes para capacitar leigos em reanimação cardiorrespiratória, inclusive no manuseio criterioso de desfibriladores externos automáticos, em situações de emergência e na ausência de médico no local, desde que ministrados por entidades credenciadas pelo Conselho Nacional de Ressuscitação, por sociedades médicas de especialidades afins e por núcleos de Educação em Urgências do Ministério da Saúde, sob coordenação das secretarias estaduais e municipais de Saúde e centros de capacitação vinculados às escolas médicas e de enfermagem, previstos na Resolução CFM nº 1.671/03, na condição de que, todas, sejam supervisionadas por médicos e fiscalizadas pelos Conselhos Regionais de Medicina”.

Parecer Cremeb nº 49/10 – Ementa: É vedado ao médico ensinar procedimentos privativos de médico a profissionais não médicos. Os procedimentos médicos ensinados em cursos de suporte avançado de vida, os quais são atos médicos privativos, devem ser ensinados somente a médicos e estudantes de Medicina.

DO PARECER

O suporte básico de vida (SBV) tem como objetivo o rápido reconhecimento das situações de gravidade, a intervenção precoce e a manutenção da estabilidade circulatória e respiratória por meio das manobras de reanimação. Compreende também aspectos da prevenção de fatores e situações de risco, detectando as ocorrências de eventos em determinado local da comunidade e o transporte seguro do paciente.

O suporte avançado de vida (SAV) inclui, além do suporte básico, o uso de equipamentos e técnicas especiais para estabilização e manutenção da circulação e ventilação, monitorização, estabelecimento de acesso vascular, administração de drogas e fluidos, desfibrilação e cuidados pós-reanimação.

Os profissionais da atenção primária devem receber treinamento principalmente no que se refere às medidas de SBV e algumas medidas iniciais de SAV, pois as situações de urgência e emergência podem ocorrer a qualquer momento e em qualquer local.

Sabemos que entubação traqueal, punção intraóssea (procedimento altamente invasivo), desfibrilação com dispositivo que não seja automático, assim como indicação e dose de medicamentos ou interpretação de ritmos eletrocardiográficos, são procedimentos exclusivos da profissão médica e para realizá-los são necessários conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, cardiologia e pneumologia, teóricos e práticos, portanto, os cursos lato sensu, tais como ATLS (Advanced Trauma Life Support), ACLS (Advanced Cardiac Life Support), Pals (Pediatric Advanced Life Support) e outros devem ser ministrados por médicos e ensinados exclusivamente aos médicos e estudantes de Medicina do sexto ano, já que são praticados/ensinados diversos procedimentos médicos.

CONCLUSÃO

A lei, ao estabelecer uma profissão, deve explicitar quais atos típicos são a ela inerentes, quais devem ser compartilhados com outras atividades profissionais e quais são aqueles que devem ser realizados unicamente por seus agentes, e isto está explícito na Lei nº 12.842 de 10/7/13: todo ato médico só pode ser executado por médicos legalmente habilitados para o exercício da profissão.

O entendimento que deve prevalecer é que somente os médicos sejam preparados para atendimento em suporte avançado de vida, quer em cardiologia e/ou pediatria.

Este é o parecer, SMJ.

Brasília-DF, 30 de maio de 2014

JOSÉ FERNANDO MAIA VINAGRE
Conselheiro relator