PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

603 Data: ___/___/___ Prezado Dr.(a)___________________________________________________________ Em virtude do trabalho de acompanhamento farmacoterapêutico realizado nas unidades de dispensação do SUS, estamos encaminhando o paciente _ ____________________________ (nome do paciente), em uso do(s) medicamentos(s) __________________________________________ para: o avaliação sobre os eventos adversos apresentados: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ o avaliação das seguintes alterações dos exames laboratoriais: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ A próxima dispensação do(s) medicamento(s) _ _________________________________________ dependerá de seu parecer favorável à continuidade do tratamento. Atenciosamente, ________________________________________ Assinatura e carimbo do farmacêutico responsável Data: ___/___/___ Prezado(a) Farmacêutico(a)________________________________________________ As manifestações clínicas e/ou as alterações dos exames laboratoriais acima descritas foram por mim avaliadas. A reação apresentada parece ser: o provável: Justificativa: _________________________________________________ o improvável: Justificativa: _______________________________________________ Conduta: o Autorizo a continuação do tratamento o Não autorizo a continuação do tratamento Atenciosamente, ________________________________________ Assinatura e carimbo do médico responsável Cartas-Modelo Anexo 1 Carta do Farmacêutico para o Médico Carta do Médico para o Farmacêutico