PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Uveítes Posteriores Não Infecciosas 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Qual a causa da uveíte posterior não infecciosa? o Coriorretinopatia de birdshot o Coroidite serpiginosa o Coroidite multifocal com pan-uveíte o Esclerite posterior o Oftalmia simpática o Síndrome dos pontos brancos o Uveíte intermediária idiopática ( pars planitis ) o Vasculite retiniana idiopática o Artrite psoriásica o Doença de Behçet o Doença inflamatória intestinal o Esclerose múltipla o Granulomatose de Wegener o Lúpus eritematoso sistêmico o Poliarterite nodosa o Policondrite recorrente o Sarcoidose o Síndrome de Sjögren o Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico definitivo? __________________________________________________________________________________________________ 2.3 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ (azatioprina: uso cauteloso em hepatopatas; ciclosporina: uso cauteloso em nefropatas e cardiopatas) 590