PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Uveítes Posteriores Não Infecciosas Uveítes Posteriores Não Infecciosas Geralmente medicamentos imunossupressores apresentam efeito terapêutico pleno após algumas semanas de uso, motivo pelo qual são geralmente iniciados de forma simultânea ao corticosteroide sistêmico, que tem sua dose progressivamente reduzida ou descontinuada após a estabilização da doença. Diversos estudos mostraram a eficácia e a segurança de diferentes imunossupressores no tratamento de doença ocular inflamatória 2,6 . Sobre os inibidores das células T ou inibidores da calcineurina, representados pela ciclosporina, há inúmeros estudos reforçando seu uso no tratamento de uveítes posteriores não infecciosas. Ensaios clínicos randomizados demonstraram eficácia superior da ciclosporina sobre o uso isolado de corticosteroide, colchicina, placebo e clorambucila no controle de uveítes diversas, inclusive a doença de Behçet 7-11 . A associação de ciclosporina e corticosteroide obteve resultados ainda melhores no controle da inflamação ocular 12 . Estudos de coorte, séries de casos não controladas e artigos de revisão também apontam para a eficácia da ciclosporina em uveítes refratárias, coroidite multifocal, uveíte em crianças, coriorretinopatia de birdshot , doença de Behçet, oftalmia simpática, coroidite serpiginosa e síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 13-21 . Antimetabólitos, representados pela azatioprina, também apresentam eficácia no controle de uveítes posteriores não infecciosas. Ensaio clínico randomizado em pacientes com doença de Behçet mostrou eficácia da azatioprina na redução da incidência de doença ocular e acometimento do segundo olho e controle da uveíte com redução do número de episódios de hipópio 22 . Estudo de coorte com acompanhamento médio de 8 anos evidenciou eficácia da azatioprina no controle de diversos tipos de uveíte 23 . Séries de casos e estudos não controlados reforçam a evidência de benefício no uso de azatioprina em pacientes com uveíte refratária, coroidite serpiginosa, coroidite multifocal, doença de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada ou pars planitis e fazem referência ao sucesso do uso de azatioprina em monoterapia ou associada a ciclosporina ou corticosteroide 2,19,24,25 . 10.1 F ármacos • Ciclosporina: cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg; solução oral 100 mg/ml • Azatioprina: cápsulas de 50 mg • Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg 10.2 E squemas de Administração • Ciclosporina: 2-5 mg/kg/dia, divididos em 2 tomadas, por via oral; dose máxima até 7 mg/kg/dia • Azatioprina: 1-3 mg/kg/dia, por via oral; dose máxima até 4 mg/kg/dia • Prednisona: 1-2 mg/kg/dia, por via oral 10.3 T empo de Tratamento – critérios de interrupção A grande variabilidade de apresentações e etiologias das uveítes posteriores não infecciosas não permite o estabelecimento de tempo-padrão de tratamento, sendo necessária constante reavaliação da doença e do quadro ocular. A resposta ao tratamento é o principal fator que define o tempo de uso de cada medicamento. Em pacientes com doença aguda, um tratamento curto com corticosteroide sistêmico, por via oral, de 3 a 6 semanas, pode ser suficiente para a melhora do quadro ocular. Uveítes agudas sabidamente mais graves, como síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, doença de Behçet, coroidite serpiginosa e vasculites retinianas idiopáticas, frequentemente necessitam de doses maiores de corticosteroides, podendo se optar por pulsoterapia intravenosa por 3 dias seguida de corticosteroide, por via oral, durante 3-6 semanas, ou administração do medicamento por injeção periocular ou intravítrea. Em pacientes com doença crônica, pode ser necessária uma dose inicial de corticosteroide seguida de redução gradual e manutenção com doses menores associadas ou não a outros imunossupressores. Uma vez iniciada sua administração, os imunossupressores são usualmente mantidos por um período de 6-24 meses, após o qual as doses são reduzidas lentamente, com pequenos decréscimos a cada 4-6 semanas, sempre observando a atividade inflamatória ocular. Alguns pacientes necessitam de imunossupressores indefinidamente para controle da doença ocular. A interrupção do tratamento é definida por controle adequado da inflamação ocular de forma individualizada ou pela instalação de efeitos adversos intoleráveis específicos de cada medicamento. 581