PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Possui outras doenças diagnosticadas? não sim g Quais? ________________________________________________________________________ (se insuficiência renal g critério de exclusão para uso de imunoglobulina: reavaliar solicitação domedicamento) 2.2 Está grávida ou amamentando? o não o sim g avaliar risco-benefício: solicitar laudo de liberação do tratamento ao médico assistente. 2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos _______________________________________________________ 3 M ONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO 3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) não g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.2 3.2 Necessita de avaliação do médico assistente com relação ao evento adverso? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente Ficha Farmacoterapêutica Síndrome de Guillain-Barré 558