PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Qual a doença de base? o Anemia aplástica o Mielodisplasia o Neutropenias constitucionais 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ 2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________ 3 M onitorização do Tratamento Exames Laboratoriais Exames Inicial 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês Previsão de data Data Hemoglobina Hematócrito Leucócitos Linfócitos Neutrófilos Plaquetas ALT* AST* Creatinina* Ácido úrico* * Exames preconizados quando o medicamento for utilizado por período prolongado. 54