PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Osteodistrofia Renal Osteodistrofia Renal As grandes limitações de todos os estudos são seus desfechos laboratoriais ou histomorfométricos e o pequeno número de pacientes, além de outros problemas metodológicos, não havendo pesquisas com desfechos clínicos como desfecho primário. Os dados de desfechos clínicos existentes (mortalidade e desfechos cardiovasculares) são decorrentes de dados de segurança, não sendo desfechos primários. Em ECR contra placebo 24,25 incluindo pacientes com IRC nos estágios 3 – 5, análogos da vitamina D reduziram os níveis séricos de PTH e melhoraram a histologia óssea. Apesar disso, as evidências de que estes desfechos laboratoriais resultem em melhores desfechos clínicos ainda são fracas. Em pacientes em TRS, os medicamentos devem ser usados com o objetivo de manter o PTH sérico aproximadamente entre 2 a 9 vezes o limite superior do método utilizado para sua dosagem. Os níveis recomendados pelos consensos anteriores 19 não são mais utilizados, pois não se mostraram úteis para prevenir as alterações em biópsias ósseas 26 . Não existem ECRs com desfechos clínicos primários ou secundários avaliando o uso de calcitriol e alfacalcidol para tratamento de hiperparatireoidismo secundário em pacientes em TRS. Um estudo com desfecho de histologia óssea mostrou que o uso de calcitriol retardou o desenvolvimento de osteíte fibrosa, mas pode ter contribuído para o aumento de doença óssea adinâmica 27 . Esse mesmo estudo mostrou que pacientes em uso de calcitriol, quando comparados com placebo, tinham menor nível sérico de PTH, porém apresentavam elevação dos níveis séricos de cálcio. Alfacalcidol não foi testado nessa população. Estes dois grupos de pacientes foram avaliados em conjunto em uma metanálise 28 na qual foram incluídos 76 estudos, com 3.667 pacientes (a maioria deles em TRS). O estudo mostrou melhores resultados com os novos análogos da vitamina D em desfechos laboratoriais. Os desfechos clínicos não puderam ser avaliados pelo pequeno número de pacientes. Ametanálise apresentava uma heterogeneidade importante, que pode comprometer seus achados 29 . Calcitriol pode ser administrado por via oral ou intravenosa. Há evidências para o uso das duas formulações 30 , não apresentando diferenças com relação a desfechos bioquímicos. A metanálise já citada 28 mostrou superioridade da rota intravenosa para supressão do PTH, porém o estudo apresentava heterogeneidade significativa, tornando seus resultados questionáveis. Em pacientes com IRC que forem submetidos a paratireoidectomia poderá ser necessário o uso de calcitriol no pós-operatório no caso de desenvolvimento de síndrome da fome óssea 31,32 . O uso do fármaco nessa situação específica já foi avaliado por um ECR 33 pequeno (14 pacientes foram randomizados) que demonstrou que os pacientes que receberam calcitriol tiveram hipocalcemia menos grave e necessitaram de menores doses de suplementação de cálcio quando comparados com os que receberam placebo. Pela gravidade do quadro, é importante que os pacientes submetidos a paratireoidectomia sejam adequadamente monitorizados e, se desenvolverem hipocalcemia, que seja iniciada administração de calcitriol, com as doses reguladas conforme o nível de cálcio total e fósforo. 7.1 F ármacos • Alfacalcidol: cápsulas de 0,25 m g e 1 m g • Calcitriol: cápsulas de 0,25 m g; ampolas de 1 m g para uso intravenoso • Desferroxamina: frasco-ampola com 500 mg de pó liofilizado + ampolas de 5 ml de água 7.2 E squemas de administração Alfacalcidol Pacientes com IRC graus 3-4: dose inicial de 0,25-0,5 m g/dia Pacientes com IRC grau 5: dose inicial de 1-2 m g, 3 vezes por semana, após a hemodiálise, e 3 vezes por semana nos casos de diálise peritoneal Calcitriol Pacientes com IRC graus 3-4: dose inicial de 0,25-0,5 m g/dia Pacientes com IRC grau 5: a) via oral: 0,25-0,5 m g/dia ou 0,5-1 m g, 3 vezes por semana, após a diálise; nos casos de diálise peritoneal, pode-se utilizar a dose de 0,5-1 m g, 2 a 3 vezes por semana; 493