PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Miastenia Gravis 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN: ____________/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Com que idade teve a primeira manifestação da doença? ________________________________________ 2.2 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico definitivo? _________________________________________________________________________________________ 2.3 Qual a classificação de miastenia gravis apresentada? o Grupo 1: ocular o Grupo 2a: generalizada leve o Grupo 2b: generalizada de moderada a grave o Grupo 3: aguda fulminante o Grupo 4: grave de instalação tardia 2.4 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ (a ciclosporina está contraindicada para pacientes com mais de 50 anos com hipertensão arterial sistêmica preexistente ou creatinina sérica basal > 1 mg/dl do valor normal) 2.5 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.6 Já realizou plasmaférese? Quando? ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.7 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos?_______________________________________________________ 482