PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Miastenia Gravis Miastenia Gravis Em geral, o primeiro esquema é preferido nos casos moderados a graves; o segundo, nos casos generalizados leves ou puramente oculares refratários 1 . Embora ambos os esquemas terapêuticos estejam associados à piora transitória da força muscular (10%-30% dos casos), este efeito adverso é minimizado pelo aumento gradual da dose da prednisona. Benefícios esperados : melhora motora e aumento do tempo de remissão de doença Monitorização : controle de efeitos adversos Apresentações disponíveis : comprimidos de 5 e 20 mg Azatioprina Azatioprina é provavelmente o segundo imunossupressor mais utilizado no tratamento de MG depois de prednisona 1 . Três ensaios clínicos controlados e randomizados comprovaram sua eficácia em 70% dos pacientes 27,30,31 , isoladamente ou em associação com prednisona, não somente sobre os sintomas motores, mas também como poupadora de glicocorticoide. Assim, seu uso é indicado para pacientes glicocorticoiderresistentes ou com efeitos adversos importantes ou que precisem reduzir a dose de prednisona. Esquema de administração : em adultos, iniciar com dose de 50 mg/dia, por via oral, com aumento gradual nos próximos 1-2 meses até 2-3 mg/kg/dia Benefícios esperados : melhora dos sintomas motores e tempo de remissão, isoladamente ou em associação com glicocorticoide, e diminuição da dose de prednisona Monitorização : hemograma e provas de função hepática a cada semana até a estabilização da dose; a partir daí, 1 vez por mês. Queda nos leucócitos totais (3.000-4.000/mm 3 ) ou linfócitos ainda < 1.000/mm 3 são indicadores de uma dose adequada 5 . Azatioprina deve ser suspensa se os leucócitos diminuírem até 2.500/mm 3 ou o número absoluto de neutrófilos estiver <1.000/mm 3 . Apresentação disponível : comprimidos de 50 mg Ciclosporina Ciclosporina é reservada para pacientes com MG generalizada que não responderam adequadamenteàcorticoterapia, àazatioprinaeàassociaçãodasduas 5 .Trata-sedeum imunossupressor de ação mais rápida do que a azatioprina (2-3 meses), com efeito primariamente sobre a imunidade celular 32 . Dois importantes ensaios clínicos randomizados, controlados contra placebo avaliaram a eficácia e a tolerância da ciclosporina em pacientes com MG generalizada 33,34 em 12 e 18 meses respectivamente, com resultados encorajadores. No entanto, aproximadamente 25% dos pacientes desenvolvem toxicidade renal, o que limita seu uso mais amplo. Está, então, contraindicada para pacientes com mais de 50 anos com hipertensão arterial sistêmica preexistente ou creatinina sérica basal acima de 1 mg/dl do valor normal 33 . Não existem ensaios clínicos que comparem ciclosporina com outros imunossupressores. Outro desfecho importante melhor avaliado por Ciafaloni e cols. 34 foi seu efeito poupador de glicocorticoide, tendo sido observado que 95% dos pacientes são capazes de diminuir ou mesmo descontinuar a prednisona após o início da ciclosporina. Uma metanálise recente concluiu que há efeitos benéficos da ciclosporina em monoterapia ou associada ao glicocorticoide 35 . Esquema de administração : iniciar com 3-4 mg/kg/dia, por via oral, dividos em 2 doses, com aumento gradual de 6 mg/kg/dia conforme necessário para o controle dos sintomas. Após a obtenção da melhora máxima, diminuir a dose ao longo de meses até a mínima tolerável. Benefícios esperados : efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora Monitorização : manter o nível sérico entre 50-150 ng/ml. Este parâmetro bem como a pressão arterial, eletrólitos e a função renal devem ser monitorizados periodicamente. Ajustes de doses devem ser feitos sempre que os níveis séricos forem > 150 ng/ml ou se a creatinina for > 150% do valor basal 5 . Apresentações disponíveis : cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e solução oral de 100 mg/ml 471