PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Insuficiência Pancreática Exócrina 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _______________________________RG: _______________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _______________________________RG: _______________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ____________________________________________________CRM: ________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Qual a causa da insuficiência pancreática? (coletar informação no LME) o Pancreatite crônica o Tumor pancreático o Pancreatectomia o Pancreatite crônica induzida pelo álcool 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________ 3 M onitorização do Tratamento 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 7 o mês 8 o mês 9 o mês 10 o mês 11 o mês 12 o mês Peso Altura IMC * Fórmula IMC: peso/altura 2 Abaixo de 18,5: abaixo do peso ideal Entre 18,5 e 24,9: peso normal Entre 25,0 e 29,9: sobrepeso Entre 30,0 e 34,9: obesidade grau I Entre 35,0 e 39,9: obesidade grau II 40,0 e acima: obesidade grau III 460