PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Insuficiência Pancreática Exócrina Insuficiência Pancreática Exócrina Eu, _____________________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informada claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de pancreatina e pancrelipase , indicadas para o tratamento de insuficiência pancreática exócrina . Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico _______________________________________________(nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: • melhora do cheiro e da quantidade de gordura nas fezes (esteatorreia); • manutenção de bom estado nutricional. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: • os riscos na gravidez ainda não são bem conhecidos; portanto, caso engravide, deve avisar imediatamente o médico sem interromper o tratamento; • contraindicado em casos de hipersensibilidade conhecida ao medicamento ou à proteína de suínos; • a cápsula não deve ser rompida, pois o contato do pó com a pele pode causar irritação e a inalação pode causar falta de ar; • reações adversas mais comuns, mas com baixa ocorrência – náuseas, diarreia, prisão de ventre e reações alérgicas na pele; • doses extremamente altas têm sido associadas com aumento do ácido úrico na urina (hiperuricosúria) e no sangue (hiperuricemia). Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Meu tratamento constará do seguinte medicamento: o Pancreatina o Pancrelipase Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do responsável legal: Documento de identificação do responsável legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF: ___________________________ Assinatura e carimbo do médico Data:____________________ Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Pancreatina e Pancrelipase 457