PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Insuficiência Pancreática Exócrina Insuficiência Pancreática Exócrina 7 T RATAMENTO Uma revisão sistemática publicada em 2009 6 avaliou o tratamento de reposição enzimática na pancreatite crônica em 619 artigos, dos quais apenas 4 foram incluídos na análise. Não foram encontrados estudos que tivessem comparado a eficácia de diferentes suplementos comerciais. A suplementação de enzimas melhorou a absorção de gorduras quando comparada ao placebo, embora a absorção total não tenha sido alcançada. A revisão concluiu que a complementação de enzimas melhora, mas não elimina a esteatorreia. Aventou-se a possibilidade de que reposição de pancrelipase pudesse ser benéfica também em aliviar a dor que acompanha os casos de pancreatite crônica. A base teórica seria que a reposição de enzimas pancreáticas poderia gerar uma retroalimentação negativa no estímulo para a secreção pancreática, levando a uma diminuição na pressão nos ductos pancreáticos e, assim, a uma diminuição da dor 7 . Nos anos 80, foram publicados 2 estudos, um com 19 e outro com 20 pacientes, que mostraram o benefício da reposição enzimática no manejo da dor 8,9 . Os dois estudos foram cruzados, controlados por placebo, cegos e randomizados. Contudo, graves problemas metodológicos foram encontrados. Além de serem cruzados, sendo que um dos estudos não apresentou período de wash-out e incluiu pequeno número de pacientes, houve curto período de seguimento e o sintoma dor não foi avaliado por questionário de sintomas validado. Os estudos também não foram adequadamente descritos, não constando a quantidade de enzimas administrada nem uma descrição detalhada da forma como os dados foram analisados. Em um deles 9 , houve benefício apenas em um subgrupo de 9 pacientes, não estando descrita a análise de todos os pacientes em conjunto. A reanálise desse estudo por outro grupo não mostrou melhora da dor com o uso de enzimas 10 . Outros 4 ensaios clínicos randomizados duplo-cegos foram realizados após esses 2 estudos iniciais 11-14 . Totalizando, em conjunto, 150 pacientes, nenhum deles encontrou melhora da dor com a utilização de enzimas pancreáticas. A metanálise de todos esses estudos, publicada em 1997, não observou benefício do uso de enzimas pancreáticas no alívio da dor da pancreatite crônica 10 . Não existem provas conclusivas de que a reposição enzimática possa melhorar a dor da pancreatite crônica. O tratamento deve ser realizado de forma a diminuir a esteatorreia e a manter um estado nutricional adequado. A quantidade de enzimas necessária para alcançar tais objetivos é variada. 7.1 F ÁRMACOS • Pancreatina: cápsulas de 10.000 UI e 25.000 UI de lipase • Pancrelipase: cápsulas de 4.500 UI, 12.000 UI, 18.000 UI e 20.000 UI de lipase 7.2 E squemas de Administração Pancreatina ou pancrelipase: 9.000 UI a 50.000 UI nas 3 principais refeições e 4.500 UI a 25.000 UI em 2 refeições adicionais Recomenda-se iniciar com uma dose de lipase de 9.000 UI por refeição e titular, de acordo com a resposta terapêutica, até uma dose de 48.000 UI a 50.000 UI por refeição. Nos lanches diários, deve- se tomar metade da dose preconizada para as principais refeições. As cápsulas devem ser ingeridas com bastante líquido e não podem ser amassadas ou mastigadas. Não devem permanecer na boca porque podem provocar irritação da mucosa e estomatite. Para pacientes que não obtiverem resposta com a dose máxima, outras alternativas devem ser tentadas, como o fracionamento das refeições e o uso simultâneo de antagonistas dos receptores H2 ou de inibidores da bomba de prótons, a fim de maximizar o efeito enzimático através da adequação do pH intraluminal no sítio de ação 7 . A dose em UI é baseada na quantidade de lipase presente na formulação. 7.3 T empo de tratamento O tratamento será contínuo, por tempo indeterminado. 7.4 B enefícios esperados • Melhora da esteatorreia • Manutenção de bom estado nutricional 455