PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Os suplementos enzimáticos são normalmente inativados pelo pH ácido no estômago ou destruídos por proteases. Para superar este problema, existem duas alternativas. A primeira é a associação de enzimas pancreáticas com a supressão da produção ácida através de antagonistas H2 ou de inibidores da bomba de prótons 2 . A segunda é a utilização de enzimas pancreáticas preparadas para dissolução entérica. Em casos refratários, as duas medidas podem ser utilizadas em conjunto. Pacientes com insuficiência pancreática exócrina secundária à fibrose cística devem ser tratados de acordo com o Protocolo e Diretrizes Terapêuticas de Fibrose Cística - Enzimas Pancreáticas. 3 C lassificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) • K86.0 Pancreatite crônica induzida pelo álcool • K86.1 Outras pancreatites crônicas • K90.3 Esteatorreia pancreática 4 D IAGNÓSTICO O diagnóstico de esteatorreia é clínico e laboratorial. Os exames laboratoriais mais comuns são dosagem da excreção fecal de gorduras em 72 horas e pesquisa qualitativa da gordura fecal (com a coloração de Sudan III). O primeiro teste está em desuso, pois é difícil de ser executado e a quantidade de gordura ingerida pelo paciente precisa ser quantificada por pelo menos 6 dias. Vários exames podem servir como diagnóstico de pancreatite crônica. Pelas diferenças de sensibilidade e especificidade, além das diferenças de complexidade e risco para o paciente, sugere-se uma abordagem diagnóstica racional na investigação da pancreatite crônica 5 . A avaliação deve ser iniciada por radiografia simples de abdômen, em que a presença de calcificações no parênquima pancreático é diagnóstica de pancreatite crônica. Recomenda-se, ainda, a realização de ultrassonografia abdominal, que serve tanto para investigação diagnóstica quanto para exclusão de complicações. Se a radiografia simples de abdômen e a ultrassonografia não forem diagnósticas, sugere-se a realização de tomografia computadorizada abdominal em caso de forte suspeita clínica. Uma minoria dos pacientes com pancreatite crônica apresenta radiografia simples de abdômen, ultrassonografia e tomografia computadorizada normais. Nestes casos, pode ser necessária a realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) ou de ultrassonografia endoscópica 5 . Como a CPER é um exame que apresenta até 5% de complicações, ela tem sido substituída por colangiopancreatografia por ressonância magnética, método diagnóstico não invasivo, que também pode visualizar a morfologia dos ductos e do parênquima pancreático. No entanto, CPER e colangiopancreatografia por ressonância não conseguem diagnosticar pancreatites crônicas sem anormalidades ductais significativas. 5 C RITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem esteatorreia (com pesquisa qualitativa da gordura fecal positiva pela coloração de Sudan III ou dosagem da excreção fecal de gorduras em 72 horas > 6 g/dia) associada a pelo menos um dos critérios abaixo 5 : • raio X simples de abdômen mostrando calcificações salpicadas e difusas no parênquima pancreático; • ultrassonografia de abdômen mostrando dilatação do ducto pancreático principal acima de 0,4 cm, cistos ou calcificações parenquimatosas; • tomografia computadorizada de abdômen mostrando dilatação ductal, cistos ou calcificações no parênquima; • colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) ou colangiopancreatografia por ressonância magnética mostrando dilatação, estenoses ou defeitos de enchimento no ducto pancreático principal associados a alterações em pelo menos 3 ramos colaterais; • laudo cirúrgico descrevendo ressecção pancreática subtotal ou total. Em casos de câncer pancreático ou ressecções pancreáticas por outras indicações, os critérios de inclusão são clínicos (presença de esteatorreia). 6 C RITÉRIO DE EXCLUSÃO • Hipersensibilidade aos componentes do medicamento (proteína de suínos) 454