PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Consultores: Guilherme Becker Sander, Luiz Edmundo Mazzoleni, Bárbara Corrêa Krug e Karine Medeiros Amaral Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame Os autores declararam ausência de conflito de interesses. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS n o 57, de 29 de janeiro de 2010. Insuficiência Pancreática Exócrina 1 M ETODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Para a análise da eficácia dos tratamentos específicos da insuficiência pancreática exócrina atualmente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, portanto, disponíveis para utilização e comercialização no Brasil, foram avaliados todos os estudos disponíveis nas bases Medline/ Pubmed e Cochrane, incluindo-se metanálises e ensaios clínicos randomizados, controlados e duplo-cegos publicados até 1 de outubro de 2009. Na base Medline/Pubmed, foi pesquisada a palavra-chave Pancreatitis, Chronic [ Mesh ], limitada a Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial . Foram encontrados 15 artigos; contudo, apenas um era relevante quanto às intervenções farmacológicas registradas na ANVISA. Na base Cochrane, utilizou-se a palavra-chave Pancreatitis, Chronic . Também foram utilizados, na revisão, os principais livros-texto de Gastroenterologia, assim como referências de ensaios clínicos constantes nesses livros e o sítio de consultas online www.uptodate.com . 2 I NTRODUÇÃO A digestão e a absorção dos alimentos ingeridos são processos complexos que envolvem pelo menos 3 fases. A primeira é a fase luminal, em que os alimentos são digeridos na luz do tubo digestivo por enzimas presentes em secreções ou na borda em escova do epitélio intestinal. A segunda fase é a absortiva, em que há fluxo dos nutrientes da luz do tubo digestivo para o meio interno. Na terceira fase, os nutrientes alcançam a circulação sanguínea 1 . O pâncreas exerce papel fundamental na fase luminal da digestão, pois secreta, para a luz intestinal, diversas enzimas fundamentais para esta fase. Há grande reserva funcional, sendo que a má-absorção de gordura e proteínas não é aparente até que haja diminuição para menos de 10% na função pancreática exócrina 2 . A principal causa de deficiência pancreática exócrina não genética é a pancreatite crônica. Outras causas menos frequentes são os tumores pancreáticos, quando causam obstrução do ducto pancreático, e as pancreatectomias totais ou subtotais. A incidência anual da pancreatite crônica tem sido estimada entre 2-9 casos por 100.000 habitantes por ano 3 . O quadro clínico típico da má-absorção é a presença de esteatorreia (fezes claras, acinzentadas, volumosas, com cheiro forte, algumas vezes com gotas de gordura visíveis) associada à perda de peso a despeito de uma ingestão nutricional adequada 2 . Alguns raros casos apresentam deficiências de vitaminas lipossolúveis, especialmente da vitamina D, com possibilidade de desenvolvimento de osteopenia e osteoporose. O objetivo do tratamento é o controle dos sintomas, principalmente da esteatorreia e da desnutrição. A normalização completa da absorção de gorduras é de difícil alcance na prática clínica, não oferece benefícios adicionais e não depende apenas do aumento progressivo da dose de enzimas 4 . A insuficiência pancreática causa dificuldades na digestão de proteínas e carboidratos, mas o principal problema é a digestão das gorduras alimentares. Portanto, a reposição de lipase em casos de má-absorção de origem pancreática normalmente é suficiente para a melhora dos sintomas má-absortivos descritos, embora a maioria das apresentações comerciais inclua amilase e protease junto com lipase. 453