PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Ictioses Hereditárias 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Qual o tipo de ictiose? (coletar informação no LME) o Ictiose lamelar o Eritrodermia ictiosiforme congênita o Eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita o Ictiose vulgar o Ictiose ligada ao cromossomo X 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? _______________________________________________________________________ (se doença renal ou hepática grave, hipertrigliceridemia grave (triglicerídios > 800 mg/dl), história de hipervitaminose A g critério de exclusão para uso de acitretina: reavaliar solicitação do medicamento) 2.3 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso de acitretina 2.4 Faz uso crônico de bebidas alcoólicas? o não o sim g critério de exclusão para uso de acitretina 2.5 Faz uso ocasional de bebidas alcoólicas? o não o sim g orientar sobre o risco de ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento 2.6 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * Risco de hipertensão intracraniana com o uso concomitante de tetraciclinas; risco de hepatite com o uso concomitante de metotrexato; risco de hipervitaminose A com o uso concomitante de vitamina A e outros retinoides; interação com fenitoína (reduz parcialmente a ligação proteica da fenitoína) 2.7 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________ 430