PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Ictioses Hereditárias Ictioses Hereditárias Eu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de acitretina , indicada para o tratamento de ictioses . Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico _______________________________________________(nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: • melhora da descamação e redução das escamas; • maior elasticidade cutânea; • maior tolerância ao calor com tendência a melhora da sudorese. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: • contraindicado para gestante ou para mulheres que planejem engravidar; • contraindicado em casos de alergia ao fármaco, à vitamina A e a seus derivados; • efeitos adversos – dores musculares, dores nas articulações, dores de cabeça, náuseas, vômitos, secura das mucosas, perda de cabelo, sede não usual, irritação, secura nos olhos, alteração do paladar, sensibilidade aumentada à luz solar, unhas quebradiças, prisão de ventre, diarreia, cansaço, aumento do suor, elevação do colesterol e triglicerídios. Os efeitos mais raros incluem cheiro anormal da pele, alergias na pele, inflamação da garganta, inflamação do pâncreas (pancreatite) e inflamação do fígado (hepatite); • risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do responsável legal: Documento de identificação do responsável legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF: ___________________________ Assinatura e carimbo do médico Data:____________________ Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica (CEAF) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Acitretina 427