PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais • toxicidade do tratamento; • intenção do tratamento (curativo ou paliativo). Há consenso internacional nas recomendações dos fatores de crescimento de linhagemmieloide para tratamento da neutropenia em pacientes com doenças hematológicas ou não hematológicas, com base em ensaios clínicos randomizados 25, 54,59,62-65 e metanálises 24 , em especial na neutropenia crônica grave e na mielodisplasia. 8.1 F ármacos • Filgrastim: frasco-ampola 300 m g/1 ml • Molgramostim: frasco-ampola 300 m g/1 ml 8.2 E squema de administração – tempo de tratamento De modo geral, utilizam-se G-CSF e GM-CSF na dose de 5 m g/kg/dia. Na mobilização de células- tronco periféricas (CTP) para transplante, emprega-se, usualmente, a dose de 10 m g/kg/dia 13,66,67 . • Neutropenia crônica (constitucional) grave (neutropenia congênita, cíclica e idiopática) (uso ambulatorial e hospitalar) Tratamento eficaz é obtido com doses entre 1 e 10 m g/kg/dia 15 . Recomenda-se uso diário ou em dias alternados a longo prazo. A dose inicial é de 5 m g/kg/dia e pode ser escalonada para 10 m g/kg/dia em caso de não resposta, com incrementos posteriores de 10 m g/kg/dia a cada 14 dias até a obtenção de uma contagem de neutrófilos > 1.000-1.500/mm 3,15 . Em seguida, sugere-se reduzir a dose progressivamente e utilizar amenor dose suficiente paramanter as contagens de neutrófilos >500/mm 315,28,63,68-70 . Consideram- se não respondedores os pacientes que não tenham obtido contagem satisfatória (para esta indicação específica) com até 120 m g/kg/dia de G-CSF 15 . Para estes casos, TCTH ou terapias adicionais devem ser considerados 71 . • Anemia aplástica grave em terapia com imunossupressão (uso ambulatorial e hospitalar de ciclosporina, glicocorticoide e antitimocítico ou antilinfocítico) Seu uso dependerá do julgamento clínico em situações específicas 55-57,59 . Quando utilizado, deve ser iniciado na dose de 5 m g/kg/dia se a contagem de neutrófilos for < 200/mm 3 no início do esquema de imunossupressão 54 . Deve-se manter o tratamento por até 90 dias, ou interromper antes caso ocorra resposta da doença de base à terapia imunossupressora. • Mielodisplasia com neutropenia grave e infecção de repetição (uso ambulatorial e hospitalar) A dose inicial é de 5 m g/kg/dia se a contagem de neutrófilos estiver < 500/mm 3 e ocorrerem infecções resistentes ou de repetição que necessitem de hospitalização 31,36,40,72 . Deve-se manter a dose indicada até a obtenção de contagem estável de neutrófilos > 1.000/mm 3,40 . Em seguida, sugere- se reduzir a dose progressivamente e utilizar a menor dose suficiente para manter as contagens de neutrófilos > 500/mm 3 . A administração pode ser mantida de forma intermitente (2 ou 3 vezes por semana), em doses baixas (1-5 m g/kg/dia), associada ou não a alfaepoetina, ajustando-se a dose à resposta obtida 2,31,36,40,67,72 . Para o efeito sinérgico com a alfaepoetina, uma dose média diária ou intermitente (2 ou 3 vezes por semana) de 1-2 m g/kg/dia costuma ser eficaz na normalização da contagem de neutrófilos 41,44,72,73 . A administração de filgrastim (G-CSF) pode ser feita por infusão intravenosa ou por via subcutânea.Avia preferencial é a subcutânea pelamelhor relação custo-benefício 13,66,67,74 . Molgramostim, pouco utilizado atualmente, é administrado de maneira semelhante à de G-CSF (dose total, posologia e vias de administração). Seus resultados são comparáveis aos de G-CSF 13,66,67 . 8.3 C uidados especiais 5 • Não se recomenda o escalonamento de doses fora do contexto da neutropenia crônica (constitucional) grave ou de TCTH. • Recomenda-se suspender o uso de fatores em caso de leucocitose (contagem de leucócitos >10.000/mm 3 ). 41