PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas sinérgico do uso combinado de CSF com eritropoietina na resposta eritroide 33,41-45 . Na mielodisplasia de alto risco ( IPSS intermediário-2 ou alto), o uso dos fatores parece não oferecer benefício, não estando recomendado 33,36 . Ouso de fatores está também recomendado, combase emdeterminados critérios, nas seguintes situações clínicas: mobilização de células progenitoras para transplante de medula óssea (uso hospitalar e ambulatorial); neutropenia associada a transplante de medula óssea (uso hospitalar ou ambulatorial); neutropenia induzida por quimioterapia (uso hospitalar ou ambulatorial); síndrome da imunodeficiência adquirida com neutropenia (uso ambulatorial) e hepatite C com neutropenia secundária ao uso de alfainterferona/alfapeginterferona associado ou não a ribavirina (uso hospitalar ou ambulatorial). Estas situações são tratadas em regulamentos específicos. 6 C ritérios de exclusão Serão excluídos deste protocolo de tratamento os pacientes portadores de hipersensibilidade ao filgrastim/ molgramostim ou a proteínas derivadas de Escherichia coli . A utilização de fatores não será recomendada por falta de evidências científicas de eficácia sobre desfechos clínicos relevantes, nas seguintes situações: • gestantes ou mães que estejam amamentando – são medicamentos incluídos na categoria C da classificação do FDA; faltam estudos em humanos; não está estabelecido se os fatores de crescimento hematopoiético são eliminados pelo leitematerno; não há relatos de efeitos adversos relacionados à amamentação em humanos; deve-se considerar a relação risco-benefício potencial de seu uso neste contexto; • pacientes com agranulocitose associada a medicamentos – alguns estudos mostram benefício na utilização de fatores na agranulocitose secundária ao uso de medicamentos, especialmente na redução do tempo de neutropenia e na incidência de complicações infecciosas ou fatais. Medicamentos mais comumente implicados são clozapina, carbamazepina, dapsona, dipirona, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, penicilina G, procainamida, rituximabe, anti-inflamatórios não esteroides, sulfassalazina e ticlopidina. Os estudos disponíveis são relatos de casos, evidência considerada insuficiente para justificar sua recomendação 27,46-48 . Seu emprego também não está recomendado em leucemia aguda refratária 36 , neutropenia febril em pacientes em quimioterapia de tumores sólidos em geral (exceto em casos particulares de câncer de mama e pulmão de pequenas células) 5,49 , pacientes críticos não neutropênicos 50 , sepse neonatal não associada a neutropenia 51-53 e outras condições infecciosas, como pneumonia, “pé diabético”, doença de Crohn (fístulas). 7 C asos especiais Para pacientes (adultos e crianças) com anemia aplástica grave em terapia com imunossupressão (uso ambulatorial e hospitalar de ciclosporina, glicocorticoide e imunoglobulina antitimocítica ou antilinfocítica), há indicação de uso de fatores se a contagem de neutrófilos < 200/mm 3,54 . Estudos atuais mostram que G-CSF apresenta valor limitado nesta doença 24,25 . Parece haver benefício mais claro apenas nos casos menos graves quando, usualmente, seu uso não seria requerido 34 . O emprego isolado de fatores não é preconizado 34 . Embora haja recuperação mais rápida de neutrófilos quando administrados juntamente com a terapia imunossupressora, não há vantagem significativa em termos de resposta hematológica global ou sobrevida 34 . Seu uso dependerá do julgamento clínico em situações específicas 55-57 . O aumento na contagem de neutrófilos (> 500/mm 3 ) nos primeiros 3 meses é preditivo de resposta e sobrevida para estes pacientes 58 . O uso de fatores, portanto, pode permitir a identificação de não respondedores e orientar seu encaminhamento para transplante. Quando utilizados, devem ser aplicados somente nos primeiros 90 dias de imunossupressão 54,59 . Para os casos de sepse neonatal associada a neutropenia grave, faltam estudos para determinar um benefício claro de seu uso rotineiro. Apesar disto, a gravidade e a inexistência de alternativas podem justificar sua utilização 60,61 . 8 T ratamento O uso dos fatores de crescimento de linhagem mieloide deve levar em consideração a avaliação de risco global do paciente no que se refere a: • contagem de neutrófilos (atual ou prevista); • condições relacionadas ao paciente (fatores de risco) – idade, presença de comorbidades; • condições clínicas significativas, história de tratamento radioterápico ou quimioterápico anterior; • doença de base; 40