PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 4 D IAGNÓSTICO 4.1 C LÍNICO Asmanifestações clínicas são decorrentes da hipocalcemia.Ao exame clínico, o aumento da excitabilidade neuromuscular pode ser avaliado pela presença dos sinais de Trousseau e Chvostek. O sinal de Trousseau consiste no espasmo carpal, isto é, na flexão do pulso e de articulações metacarpofalangianas, extensão das articulações interfalangianas distais e proximais e adução do polegar e dedos em resposta à compressão do braço por meio de esfigmomanômetro insuflado 20 mmHg acima da pressão sistólica durante 3 minutos. O sinal de Chvostek, menos específico de hipocalcemia, pode ocorrer em 15% das pessoas normocalcêmicas e consiste no desencadeamento de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática. História de cirurgia cervical ou presença de cicatriz de tireoidectomia no pescoço são indicativos de hipoparatireoidismo pós-cirúrgico 1 . Já a presença de insuficiência adrenal ou de candidíase mucocutânea crônica sugere o diagnóstico de síndrome poliglandular autoimune tipo I 1,4,5,13 . 4.2 L ABORATORIAL A avaliação inicial deve ser feita com dosagem de cálcio total ou iônico. Para a correta interpretação do cálcio total, seu valor deve ser corrigido para a albumina no soro: para cada 1 g/dl de albumina abaixo de 4 g/dl, deve-se adicionar 0,8 mg/dl à medida do cálcio total. Após identificação de hipocalcemia, dosagens de PTH, fósforo e magnésio no soro e de calciúria em 24 horas devem ser solicitadas 4 . Os achados laboratoriais típicos no paciente com hipoparatireoidismo são PTH baixo ou indetectável (< 15 pg/ml), cálcio baixo (< 8 mg/dl) e fósforo aumentado (> 5,0 mg/dl). Hipomagnesemia 11 ou hipermagnesemia 12 podem induzir hipoparatireoidismo funcional, caracterizado por diminuição da secreção e por resistência tecidual à ação do PTH, que se resolve com a correção dos níveis de magnésio. 5 C RITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnóstico laboratorial de hipoparatireoidismo, definido como cálcio total, corrigido para albumina < 8 mg/dl, ou cálcio iônico < 4 mg/dl, associado a PTH sérico < 30 pg/ml 14 . 6 C RITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídos deste protocolo de tratamento os pacientes com hipoparatireoidismo transitório ou funcional que tenham normalizado a função das paratireoides; os pacientes com hipomagnesemia ou hipermagnesemia; e os pacientes com hipersensibilidade ou intolerância a medicamento preconizado neste protocolo. 7 C ASOS ESPECIAIS Pacientes com resistência tecidual à ação do PTH, condição chamada de pseudo-hipoparatireodismo, devem ser incluídos neste protocolo, e a eles se aplicam os mesmos princípios do tratamento do hipoparatireoidismo 3 . Sugere-se como critério diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo a dosagem sérica de cálcio total, corrigido para albumina, < 8 mg/dl ou cálcio iônico < 4 mg/dl, associado a fósforo > 5 mg/dl, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) > 60 ml/min/1,73 m 2 e PTH normal ou aumentado. A TFGe pode ser calculada através da fórmula MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease ) ou da fórmula de Cockcroft-Gault (disponíveis em http://nephron.com) . O tratamento de mulheres com hipoparatireoidismo durante a gestação e o período puerperal requer cuidados especiais. O principal risco para o feto de gestantes com hipoparatireoidismo ou pseudo- hipoparatireoidismo é o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e desmineralização óssea 15 . A vitamina D sintética 1a-hidroxilada com maior experiência de uso durante a gestação é calcitriol. Ao longo da gestação há necessidade de aumento da dose do calcitriol para a manutenção dos níveis de cálcio no limite inferior da normalidade 15 . Após o parto, as necessidades de calcitriol retornam ao patamar pré-gestacional. 396