PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais Anemia Aplástica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais Tabela 2 - Escore para Identificação de Pacientes com Neutropenia Febril de Baixo Risco no Início da Febre 20 Característica Escore* Grau de doença Ausência de sintomas Sintomas leves Sintomas moderados 5 5 3 Hipotensão arterial ausente 5 Doença pulmonar obstrutiva crônica ausente 4 Tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia 4 Desidratação ausente 3 Início ambulatorial da febre 3 Idade < 60 anos** 2 * Escore ≥ 21 indicativo de baixo risco para complicações e morbidade (pontuação máxima = 26) ** Não se aplica a pacientes ≤ 16 anos. Em pacientes ≤ 16 anos, são indicativos de baixo risco para infecções bacterianas graves contagem inicial de monócitos ≥ 100/mm 3 , ausência de comorbidades e radiografia de tórax normal 19 . Em linhas gerais, pacientes com bom estado geral e que não apresentam comorbidades, mucosite, infecção documentada e complicações metabólicas/orgânicas podem ser considerados de baixo risco 13,18-20,22 . Pacientes com neutropenia crônica grave (congênita, cíclica ou idiopática) ou mielodisplasia, de maneira geral, predominam na classe alto risco. 5 C RITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes (adultos e crianças) que apresentarem pelo menos uma das condições clínicas abaixo: • anemia aplástica grave em imunossupressão (uso ambulatorial e hospitalar de ciclosporina, glicocorticoide e imunoglobulina antitimocítica ou antilinfocítica) (ver Casos Especiais) – G-CSF está liberado para adultos e crianças com contagem de neutrófilos < 200/mm 3 . Estudos atuais mostram que G-CSF apresenta valor limitado nesta doença 24,25 . A prescrição dependerá do julgamento clínico em situações específicas. Quando utilizado, deve ser aplicado somente nos primeiros 90 dias de imunossupressão. O uso isolado do fator não é preconizado; • neutropenia crônica (constitucional) grave (neutropenia congênita, cíclica ou idiopática) (uso hospitalar e ambulatorial 26,27 ) – a utilização, a longo prazo, de G-CSF está relacionada com aumento mantido na contagem absoluta de neutrófilos em mais de 90% dos pacientes e redução na incidência de infecções graves 15,27-29 . Preconiza-se o uso de filgrastim/molgramostim em doses baixas (1 a 5 m g/kg/dia ou a cada 2 a 7 dias) 30 . Considera-se critério de inclusão o número total de neutrófilos ≤ 500/mm 3 . Dependendo da situação clínica, o uso do filgrastim/molgramostim pode justificar-se com contagens maiores, embora as evidências, nesses casos, não sejam claras 31 ; • mielodisplasia com neutropenia grave e infecção de repetição (uso ambulatorial e hospitalar) –a indicaçãoestárecomendadaparaadultos, de forma individualizada, como terapêuticade suporte isolada ou em combinação com estimuladores da eritropoese no tratamento de doentes com mielodisplasia de baixo risco ou risco intermediário-1 do International Prognostic Scoring System ( IPSS ), com contagem de neutrófilos < 500/mm 3 e infecções resistentes ou de repetição requerendo hospitalizações 32 . O uso prolongado e intermitente de G-CSF/GM-CSF parece trazer algum benefício neste contexto, sem aumento aparente no risco de evolução para leucemia mieloide aguda 32-38 . Os fatores de crescimento hematopoiético aumentam, de forma dose-dependente, o nível de neutrófilos circulantes em 60% – 100% dos pacientes, chegando a níveis normais em grande parte dos casos, e podem contribuir para melhora clínica e da qualidade de vida 39,40 . Interrupção no uso dos fatores é seguida de queda na contagem de neutrófilos circulantes 34,35,37 . Estudos prospectivos em adultos sugerem um efeito 39