PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Hiperprolactinemia 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Qual a causa da hiperprolactinemia? o Medicamentos. Qual? ____________ g critério de exclusão para uso dos medicamentos o Prolactinomas g macroprolactinemia positiva (taxa de recuperação < 30% ao teste PEG) g critério _ de exclusão para uso dos medicamentos o Hipotireoidismo primário g critério de exclusão para uso dos medicamentos o Síndrome dos ovários policísticos o Doença de Addison o Cirrose hepática g critério de exclusão para uso dos medicamentos o Insuficiência renal g critério de exclusão para uso dos medicamentos o Idiopática 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?___________________________________________________________________________ 2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________ 3 M onitorização do Tratamento Registro do Exame de Prolactina Exames Inicial 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 12 o mês Previsão de data Data Prolactina 388