PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 9 M onitorização 9.1 H iperprolactinemia idiopática ou microprolactinoma O objetivo principal do tratamento de pacientes com hiperprolactinemia idiopática ou microprolactinoma é restaurar a função gonadal e a fertilidade 3 . Em 90%-95% dos casos de microprolactinoma não há progressão no tamanho do tumor, de maneira que a redução do tumor não é uma meta do tratamento, embora isso possa ocorrer na maioria dos casos. Uma vez normalizados seus níveis, a prolactina pode ser mensurada anualmente 3 . Caso os níveis não se normalizem, deve-se aumentar a dose do agonista dopaminérgico prescrito e, na ausência de resposta, substituí- lo por outro agonista dopaminérgico. É importante ressaltar que o agonista dopaminérgico pode restaurar a função gonadal na vigência de níveis ainda altos de prolactina; nestes casos a resposta clínica deve ser superior aos níveis de prolactina para o seguimento e ajuste de dose do medicamento 3 . Ainda não há sinais preditivos para avaliar se a suspensão do agonista dopaminérgico nestes pacientes será segura. Contudo, alguns recentes estudos têm indicado que a retirada dos fármacos pode ser segura em pacientes com longo tempo de normalização dos níveis de prolactina e sem evidência de tumor por RM 26-28 . Uma vez suspenso o agonista dopaminérgico, a hiperprolactinemia pode recidivar, mas geralmente sem novo crescimento tumoral. A possibilidade de crescimento parece ser maior se a duração do tratamento antes da retirada do medicamento for inferior a 12 meses; por isso o tempo mínimo de tratamento com agonista dopaminérgico recomendado 29 é de pelo menos 1 ano 3 , o que representa um intervalo aceitável para manter o medicamento uma vez tendo sido regularizado o quadro clínico. Entretanto, estes pacientes devem ser acompanhados cuidadosamente para avaliação de recidiva da alteração hormonal. 9.2 M acroprolactinoma No grupo de pacientes com macroprolactinoma, o tratamento visa, além da normalização dos níveis de prolactina, a redução tumoral. Deve ser iniciado com baixas doses do agonista dopaminérgico e previsão de aumento gradativo. A redução tumoral pode ser vista em 1-2 semanas, mas para alguns pacientes a resposta pode ser mais tardia. Tem se observado também que, junto com a redução tumoral, há melhora do deficit visual, recuperação do hipopituitarismo e restauração do ciclo ovulatório em 90% das mulheres na pré-menopausa 30 . Recomenda-se, então, monitorar a prolactina e repetir aRMde hipófise 2-3meses após introduzido omedicamento, e repeti-la periodicamente de acordo com a evolução do paciente 3 . Tendo sido normalizados os níveis da prolactina por pelo menos 2 anos e o tumor reduzido em mais de 50% do tamanho inicial, a dose do agonista dopaminérgico pode ser diminuída gradativamente até a menor dose de cada classe, pois, nesse estágio, baixas doses são capazes de manter estáveis os níveis de prolactina e o tamanho tumoral 3 . Se o paciente apresentar níveis normais após 3 anos de uso do agonista dopaminérgico, associado a marcante redução tumoral, pode- se tentar a suspensão do fármaco 3 . No entanto, pela possibilidade de recorrência da hiperprolactinemia e do crescimento da lesão, é mandatório o acompanhamento periódico destes pacientes. 9.3 U so dos agonistas dopaminérgicos na gestação Há uma ampla experiência com mulheres que ficaram grávidas na vigência do uso da bromocriptina e que a mantiveram durante a gestação. A incidência de abortos, malformações congênitas e gravidez ectópica neste grupo de pacientes não é maior do que a encontrada na população geral 31,32 . Resultados similares também têm sido reportados em pacientes que fizeram uso de cabergolina antes e durante a gestação 33-37 . Estudos mais recentes têm confirmado que o emprego do fármaco durante e após a gestação não aumentou a incidência de abortos e malformações congênitas, sugerindo ser seu uso também seguro durante este período 38-40 . Mas, como a segurança da bromocriptina já foi observada em mais de 6.000 mulheres que engravidaram e como com a cabergolina essa experiência é menor, tem-se preconizado o uso da primeira nas pacientes hiperprolactinêmicas que desejam engravidar. A recomendaçãoéque todas as grávidas, independentementedoagonistadopaminérgico, sejamexpostas ao menor tempo de uso, principalmente no primeiro trimestre da gestação. Para mulheres com microprolactinoma ou hiperprolactinemia idiopática, há uma concordância geral de que os fármacos sejam suspensos quando confirmada a gravidez 3 . Quanto aos macroprolactinomas, ainda não há consenso sobre a melhor maneira de acompanhá-los durante a gestação. Alguns recomendam manter o tratamento nos tumores com maior chance 380