PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia na maioria dos pacientes 3 . Todos os agonistas dopaminérgicos são eficazes, mas bromocriptina e cabergolina são os mais usados. F ármacos • Bromocriptina: comprimidos ou cápsulas de liberação retardada de 2,5mg, 5,0mg • Cabergolina: comprimidos de 0,5mg Bromocriptina vem sendo utilizada há mais de 25 anos no tratamento da hiperprolactinemia, apresentando taxas de 48%-72% de normalização da prolactina 12-17 e de aproximadamente 70% na redução dos macroprolactinomas 18-20 . Devido a sua meia-vida curta, ela é tomada 2-3 vezes por dia, com doses que variam de 2,5-15 mg, na maioria das vezes não se ultrapassando 7,5 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns que acometem de 20%-78% dos usuários 13,15,17,21 são náuseas, vômitos, cefaleia, tontura e hipotensão postural. Cabergolina, um agonista específico do receptor D2 da dopamina, possui meia-vida longa e em geral é administrada semanalmente, na dose de 1-2 mg, mas, em algumas situações, doses acima de 3 mg/semana são necessárias. As taxas de normalização da prolactina e de redução tumoral variam de 76,5%-93% e de 67%-92% respectivamente 12,13,15,17,20-22 , e os efeitos colaterais são similares aos observados com bromocriptina. Cabergolina e bromocriptina são considerados medicamentos de primeira escolha no tratamento para hiperprolactinemia idiopática e tumoral, tanto em caso de microprolactinoma como de macroprolactinoma. Bromocriptina deve ser a primeira escolha para mulheres hiperprolactinêmicas com infertilidade e desejo de engravidar, pela maior segurança e experiência com o uso do medicamento em gestantes. Devido aos efeitos adversos já mencionados 25 , recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentá-las gradativamente: • bromocriptina − iniciar com 1,25 mg, por via oral, após o jantar ou à hora de dormir, durante 1 semana; aumentar então para 1,25 mg, 2 vezes por dia (após o café da manhã e após o jantar ou à hora de dormir). Incrementos de dose de 2,5 mg podem ser realizados a cada 3-7 dias conforme a necessidade; • cabergolina − iniciar com 0,25 mg, por via oral, 2 vezes por semana, ou 0,5 mg, 1 vez por semana; incrementos de 0,25 mg-1 mg, 2 vezes por semana, podem ser realizados, com intervalo de no mínimo 4 semanas conforme a necessidade. 8.2 C irurgia e radioterapia Embora em alguns centros com neurocirurgiões experientes a taxa de cura cirúrgica dos microprolactinomas e macroadenomas pequenos situe-se em torno de 75%, o agonista dopaminérgico é o tratamento de escolha 3 . Nos macroprolactinomas maiores e mais invasivos, o tratamento medicamentoso 3 deve ser sempre a primeira opção, uma vez que a cirurgia não é isenta de complicações e as taxas de cura são muito baixas. Até 10% dos pacientes com macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso não ocorra resposta aos agonistas dopaminérgicos ou, ainda, se o deficit visual não melhorar com o tratamento medicamentoso. Nestes casos, a retirada parcial da massa tumoral pode também proporcionar melhor resposta ao tratamento com agonista dopaminérgico. Outras possíveis indicações para o tratamento cirúrgico incluem macroprolactinomas císticos que causem sintomas neurológicos, apoplexia com deficit neurológico e intolerância aos agonistas dopaminérgicos 3 . A radioterapia externa raramente é indicada em caso de prolactinoma, principalmente por sua baixa eficácia e por seus efeitos adversos relevantes, como hipopituitarismo, danos ao nervo óptico, disfunção neurológica e risco aumentado de acidente vascular cerebral e neoplasias secundárias 3 . Ela é reservada apenas a pacientes com tumores agressivos ou prolactinomas malignos, não responsivos aos agonistas dopaminérgicos e à cirurgia. 379