PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas se faz com os chamados pseudoprolactinomas – lesões selares e perisselares que provocam hiperprolactinemia por compressão da haste hipofisária, e não por produção excessiva de prolactina pela lesão. Nestes últimos, a prolactina diluída não mostrará valores elevados, enquanto nos macroprolactinomas com efeito gancho na dosagem de prolactina a diluição da amostra indicará valores extremamente altos de prolactina sérica. 5 C ritérios de inclusão Serão incluídos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem dois dos critérios abaixo, sendo o primeiro obrigatório: • níveis elevados de prolactina (> 20 ng/ml em homens e > 30 ng/ml em mulheres); • TC ou RM de hipófise demonstrando macroprolactinoma; • RM de hipófise demonstrando microprolactinoma associado a clínica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo; • exame de RM de hipófise normal, mas associado a clínica de hiperprolactinemia e/ou hipogonadismo. 6 C ritérios de exclusão Serão excluídos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem qualquer um dos critérios abaixo: • hipotireoidismo primário como causa da hiperprolactinemia; • hiperprolactinemia secundária a medicamento; • gravidez como causa da hiperprolactinemia; • macroprolactinemia positiva (taxa de recuperação < 30% ao teste PEG); • insuficiências renal e hepática; • hipersensibilidade aos medicamentos; • hiperprolactinemia por compressão da haste hipofisária (pseudoprolactinomas). 7 C asos especiais Para pacientes com hiperprolactinemia induzida por medicamento, o tratamento primário consiste em suspendê-lo ou substituí-lo por outro fármaco alternativo. Quando se tratar de neurolépticos, deve-se discutir com o psiquiatra a possibilidade da troca por um antipsicótico que não cause esta alteração hormonal, ou o faça com menor intensidade 2 . O mesmo se aplica para pacientes em uso de antidepressivos. O tratamento com agonista dopaminérgico não é, a princípio, recomendado, e seu uso deve se limitar a casos bem específicos, quando não há alternativas terapêuticas, sempre de comum acordo e acompanhamento com o psiquiatra. Para pacientes sintomáticos, em que o medicamento não pode ser suspenso, uma alternativa a ser considerada é a reposição de estrógeno/testosterona ou, ainda, o uso do bifosfonado se houver osteoporose 2,3 . 8 T ratamento O objetivo primário do tratamento de pacientes com microprolactinoma ou hiperprolactinemia idiopática é restaurar a função gonadal e sexual por meio da normalização da prolactina. Mas, no caso dosmacroprolactinomas, além do controle hormonal, a redução e o controle tumoral são fundamentais. Sendo assim, todos os pacientes com macroadenoma necessitarão de tratamento. Nos demais casos, terão indicação apenas indivíduos com sintomatologia decorrente da hiperprolactinemia, tais como infertilidade, galactorreia relevante, alterações no desenvolvimento puberal ou hipogonadismo de longa data. Ocasionalmente, mulheres com hiperprolactinemia leve, ciclos menstruais regulares e desejo de engravidar necessitarão também do tratamento 3 . A não introdução do agonista dopaminérgico pode ser uma opção para pacientes com microprolactinoma ou hiperprolactinemia idiopática assintomáticos, ou ainda para mulheres com menstruação regular, com galoctorreia leve e prole constituída, bem como para mulheres após a menopausa e apenas com galactorreia leve. No entanto, tais pacientes devem ser acompanhados com mensurações frequentes de prolactina, a fim de se detectar precocemente o aumento de algum tumor preexistente 3 . 8.1 O pções farmacológicas Os agonistas dopaminérgicos constituem a primeira opção de tratamento. Estes fármacos normalizam os níveis de prolactina, restauram a função gonadal e reduzem significativamente o volume tumoral dos prolactinomas 378